Анкета застрахованного лица (форма АДВ-1)
Форма АДВ-1
┌─────────────┐
Код по ОКУД │ │
└─────────────┘
АНКЕТА
ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА
Заполняется застрахованным лицом печатными буквами.
┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Фамилия _____________________________________________ │
│ │
│Имя _____________________________________________ │
│ │
│Отчество _____________________________________________ │
│ │
│Пол ___ (м / ж) │
│ │
│Дата рождения " " ____________ 19 года │
│ │
│Место рождения: │
│ │
│ город (село, дер., ...) __________________________________│
│ │
│ район __________________________________│
│ │
│ область (край, респ., ...) __________________________________│
│ │
│ страна __________________________________│
│ │
│Адрес индекс __________ адрес _____________________ │
│регистрации _____________________________________________ │
│ _____________________________________________ │
│ │
│Адрес места индекс __________ адрес _____________________ │
│жительства _____________________________________________ │
│фактический _____________________________________________ │
│ (заполнять при отличии от адреса регистрации) │
│ │
│Телефоны _____________________________________________ │
│ (домашний и / или рабочий) │
│ │
│Документ, удостоверяющий личность: │
│ │
│Вид документа ____________________________________________ │
│ (указать название документа: паспорт, │
│ удостоверение личности и др.) │
│ серия _____________ номер __________________ │
│ │
│Дата выдачи " " _____________ 19 года │
│ │
│Кем выдан ____________________________________________ │
│ ____________________________________________ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Дата заполнения Личная подпись
" " ____________ 19 года застрахованного лица ____________
Поделиться
