Анкета застрахованного лица (форма АДВ-1)

Анкета застрахованного лица (форма АДВ-1)

 

Открыть в формате Word Анкета застрахованного лица (форма АДВ-1)

Форма АДВ-1

 ┌─────────────┐

 Код по ОКУД │  │

 └─────────────┘

АНКЕТА

ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА

Заполняется застрахованным лицом печатными буквами.

 ┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

 │Фамилия  _____________________________________________  │

 │  │

 │Имя  _____________________________________________  │

 │  │

 │Отчество  _____________________________________________  │

 │  │

 │Пол  ___ (м / ж)  │

 │  │

 │Дата рождения "  " ____________ 19  года   │

 │  │

 │Место рождения:  │

 │  │

 │  город (село, дер., ...)  __________________________________│

 │  │

 │  район  __________________________________│

 │  │

 │  область (край, респ., ...) __________________________________│

 │  │

 │  страна  __________________________________│

 │  │

 │Адрес   индекс __________ адрес _____________________  │

 │регистрации  _____________________________________________  │

 │  _____________________________________________  │

 │  │

 │Адрес места  индекс __________ адрес _____________________  │

 │жительства  _____________________________________________  │

 │фактический  _____________________________________________  │

 │  (заполнять при отличии от адреса регистрации)  │

 │  │

 │Телефоны  _____________________________________________  │

 │  (домашний и / или рабочий)  │

 │  │

 │Документ, удостоверяющий личность:  │

 │  │

 │Вид документа ____________________________________________  │

 │  (указать название документа: паспорт,  │

 │  удостоверение личности и др.)  │

 │  серия _____________ номер __________________  │

 │   │

 │Дата выдачи  "  " _____________ 19  года  │

 │  │

 │Кем выдан  ____________________________________________  │

 │   ____________________________________________  │

 └────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Дата заполнения  Личная подпись

 "  " ____________ 19  года  застрахованного лица ____________

Вид документа: 
Ключевые слова: 
Рубрика: