Акт о несчастном случае на производстве (Заполненная форма)

Типовая форма

 

Один экземпляр
направляется

пострадавшему или
его доверенному лицу

                
Утверждаю

   
Генеральный директор ООО "Старвидео"

              
Соболев Д.А.

------------------------------------------

 (подпись,
фамилия, инициалы работодателя

          
(его представителя))

 23         мая         10

"--" ---------------- 20-- г.

М.П.

 

                                        3

                                 АКТ N ---

                   
о несчастном случае на производстве

 

1. Дата и время несчастного случая
________________________________________

                                 21.05.2010

---------------------------------------------------------------------------

       
(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая,

                                     7

---------------------------------------------------------------------------

                
количество полных часов от начала работы)

2. Организация 
(работодатель),  работником   которой  
является  (являлся)

            
ООО "Старвидео", Москва, Севастопольский проспект, д. 15,

пострадавший
--------------------------------------------------------------

                  
(наименование, место нахождения, юридический адрес,

корп. 3

---------------------------------------------------------------------------

     
ведомственная и отраслевая принадлежность / ОКОНХ основного вида

                    
Генеральный директор Соболев Д.А.

---------------------------------------------------------------------------

      деятельности
/ фамилия, инициалы работодателя - физического лица)

___________________________________________________________________________

                                        Отдел
по работе с клиентами

Наименование структурного подразделения -----------------------------------

___________________________________________________________________________

 

                                      -

3. Организация, направившая работника
_____________________________________

                                         (наименование, место нахождения,

___________________________________________ ________________________________

              
юридический адрес, отраслевая принадлежность)

4. Лица, проводившие расследование несчастного
случая:

                
Начальник службы безопасности Кратков И.И.

---------------------------------------------------------------------------

              
(фамилии, инициалы, должности и место работы)

                   
Менеджер отдела кадров Лазарева И.Л.

---------------------------------------------------------------------------

5. Сведения о пострадавшем:

                       Кубрин Д.С.

фамилия, имя, отчество
----------------------------------------------------

                       мужской

пол (мужской, женский)
----------------------------------------------------

             
23.07.1974

дата рождения
-------------------------------------------------------------

профессиональный статус
___________________________________________________

 

                      менеджер по работе с
клиентами

профессия (должность)
-----------------------------------------------------

                                                               
7 лет и

стаж работы, при выполнении которой произошел
несчастный случай -----------

8 месяцев

---------------------------------------------------------------------------

                        (число полных лет и
месяцев)

                                 3 года и 4
месяца

в том числе в данной организации ------------------------------------------

                                        (число
полных лет и месяцев)

6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по
охране труда

                  
22.02.2007

Вводный инструктаж
--------------------------------------------------------

                                      (число,
месяц, год)

 

Инструктаж на рабочем месте /первичный, повторный,
внеплановый, целевой/

                                                               
-------

                             ----------------------------------------------

                                         
(нужное подчеркнуть)

по профессии или виду работы, при выполнении
которой  произошел  несчастный

                                    13.03.2009

случай --------------------------------------------------------------------

                                (число, месяц,
год)

Стажировка: с "__" ________________ 200_
г. по "__" _______________ 200_ г.

                               Не проводилась

---------------------------------------------------------------------------

                     
(если не проводилась - указать)

Обучение по охране 
труда по профессии  или  виду 
работы,  при  выполнении

которой произошел несчастный случай:  с 
"__" _________________ 200_ г. 
по

"__" _________________ 200_ г.

                               Не проводилась

---------------------------------------------------------------------------

                     
(если не проводилась - указать)

Проверка 
знаний  по  охране 
труда  по  профессии 
или  виду  работы, 
при

                                              
14.03.2009

выполнении которой произошел несчастный случай
----------------------------

                                                   
(число, месяц, год,

___________________________________________________________________________

                                N протокола)

 

7. Краткая характеристика места (объекта), где
произошел несчастный случай

           
Лестница, ведущая со склада магазина в торговый зал

---------------------------------------------------------------------------

  (краткое
описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных

___________________________________________________________________________

 производственных факторов со ссылкой на
сведения, содержащиеся в протоколе

___________________________________________________________________________

                    
осмотра места несчастного случая)

___________________________________________________________________________

Оборудование, использование которого привело к
несчастному случаю _________

                       Оборудование не
использовалось

---------------------------------------------------------------------------

    
(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)

8. Обстоятельства несчастного случая

Менеджер спустился на склад за товаром для клиента
магазина, получив товар

---------------------------------------------------------------------------

   (краткое
изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю,

 

со склада, Кубрин Д.С. стал подниматься по лестнице
в торговый зал,

---------------------------------------------------------------------------

    описание
событий и действий пострадавшего и других лиц, связанных с

 

подвернул ногу и растянул связки в коленном суставе

---------------------------------------------------------------------------

 несчастным
случаем, и другие сведения, установленные в ходе расследования)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                     
падение с лестницы, растяжение связок в коленном

8.1. Вид происшествия -----------------------------------------------------

суставе

---------------------------------------------------------------------------

8.2. Характер полученных повреждений  и 
орган,  подвергшийся  повреждению,

                                                     
коленный сустав левой

медицинское заключение о тяжести повреждения
здоровья ---------------------

ноги, растяжение связок, гемортрос

---------------------------------------------------------------------------

8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии
алкогольного  или  наркотического

          нет

опьянения
-----------------------------------------------------------------

         
(нет, да - указать состояние и степень опьянения в соответствии с

___________________________________________________________________________

      
заключением по результатам освидетельствования, проведенного в

___________________________________________________________________________

                           установленном
порядке)

                                 нет

8.4. Очевидцы несчастного случая
------------------------------------------

                                    (фамилия,
инициалы, постоянное место

___________________________________________________________________________

                       жительства, домашний
телефон)

 

                              переутомление

9. Причины несчастного случая
---------------------------------------------

                                (указать
основную и сопутствующие причины

___________________________________________________________________________

 несчастного
случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и

___________________________________________________________________________

       иных
нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)

___________________________________________________________________________

10. Лица, допустившие нарушение требований охраны
труда:

                                    нет

---------------------------------------------------------------------------

      (фамилии, инициалы, должности (профессии) с
указанием требований

___________________________________________________________________________

 законодательных, иных нормативных правовых и
локальных нормативных актов,

___________________________________________________________________________

  
предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами

___________________________________________________________________________

  несчастного
случая, указанными в п. 9 настоящего акта; при установлении

___________________________________________________________________________

    факта
грубой неосторожности пострадавшего указать степень его вины в

___________________________________________________________________________

                                 процентах)

 

Организация (работодатель), работниками которой
являются данные лица

                                     -

---------------------------------------------------------------------------

                           (наименование, адрес)

11. Мероприятия по устранению причин несчастного
случая, сроки

1) направление работника в медицинский центр
"Семейный доктор" для осмотра

---------------------------------------------------------------------------

травматологом, хирургом-ортопедом;

---------------------------------------------------------------------------

2) предоставление оплачиваемого отпуска по случаю
временной потери

---------------------------------------------------------------------------

трудоспособности;

---------------------------------------------------------------------------

3) предоставление материальной помощи на
приобретение лекарственных

---------------------------------------------------------------------------

средств;

---------------------------------------------------------------------------

4) оплата курса массажа;

---------------------------------------------------------------------------

5) оплата путевки в санаторий-профилакторий
"Вятичи"

---------------------------------------------------------------------------

Подписи лиц, проводивших

расследование несчастного случая      ___________     _____________________

                                      
(подписи)       (фамилии,
инициалы)

                                     
___________     _____________________

                                     
___________    
_____________________

                                     
___________    
_____________________

22.05.2010

----------

  (дата)

Вид документа: 
Ключевые слова: 
Рубрика: 
+1
0
-1