Типовая форма

Один экземпляр направляется
пострадавшему или его доверенному лицу

                 Утверждаю
    Генеральный директор ООО "Старвидео"
               Соболев Д.А.
------------------------------------------
 (подпись, фамилия, инициалы работодателя
           (его представителя))
 23         мая         10
"--" ---------------- 20-- г.
М.П.

                                        3
                                 АКТ N ---
                    о несчастном случае на производстве

1. Дата и время несчастного случая ________________________________________
                                 21.05.2010
---------------------------------------------------------------------------
        (число, месяц, год и время происшествия несчастного случая,
                                     7
---------------------------------------------------------------------------
                 количество полных часов от начала работы)
2. Организация  (работодатель),  работником   которой   является  (являлся)
             ООО "Старвидео", Москва, Севастопольский проспект, д. 15,
пострадавший --------------------------------------------------------------
                   (наименование, место нахождения, юридический адрес,
корп. 3
---------------------------------------------------------------------------
      ведомственная и отраслевая принадлежность / ОКОНХ основного вида
                     Генеральный директор Соболев Д.А.
---------------------------------------------------------------------------
      деятельности / фамилия, инициалы работодателя - физического лица)
___________________________________________________________________________
                                        Отдел по работе с клиентами
Наименование структурного подразделения -----------------------------------
___________________________________________________________________________

                                      -
3. Организация, направившая работника _____________________________________
                                         (наименование, место нахождения,
___________________________________________________________________________
               юридический адрес, отраслевая принадлежность)
4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:
                 Начальник службы безопасности Кратков И.И.
---------------------------------------------------------------------------
               (фамилии, инициалы, должности и место работы)
                    Менеджер отдела кадров Лазарева И.Л.
---------------------------------------------------------------------------
5. Сведения о пострадавшем:
                       Кубрин Д.С.
фамилия, имя, отчество ----------------------------------------------------
                       мужской
пол (мужской, женский) ----------------------------------------------------
              23.07.1974
дата рождения -------------------------------------------------------------
профессиональный статус ___________________________________________________

                      менеджер по работе с клиентами
профессия (должность) -----------------------------------------------------
                                                                7 лет и
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай -----------
8 месяцев
---------------------------------------------------------------------------
                        (число полных лет и месяцев)
                                 3 года и 4 месяца
в том числе в данной организации ------------------------------------------
                                        (число полных лет и месяцев)
6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда
                   22.02.2007
Вводный инструктаж --------------------------------------------------------
                                      (число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте /первичный, повторный, внеплановый, целевой/
                                                                -------
                             ----------------------------------------------
                                          (нужное подчеркнуть)
по профессии или виду работы, при выполнении которой  произошел  несчастный
                                    13.03.2009
случай --------------------------------------------------------------------
                                (число, месяц, год)
Стажировка: с "__" ________________ 200_ г. по "__" _______________ 200_ г.
                               Не проводилась
---------------------------------------------------------------------------
                      (если не проводилась - указать)
Обучение по охране  труда по профессии  или  виду  работы,  при  выполнении
которой произошел несчастный случай:  с  "__" _________________ 200_ г.  по
"__" _________________ 200_ г.
                               Не проводилась
---------------------------------------------------------------------------
                      (если не проводилась - указать)
Проверка  знаний  по  охране  труда  по  профессии  или  виду  работы,  при
                                               14.03.2009
выполнении которой произошел несчастный случай ----------------------------
                                                    (число, месяц, год,
___________________________________________________________________________
                                N протокола)

7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай
            Лестница, ведущая со склада магазина в торговый зал
---------------------------------------------------------------------------
  (краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных
___________________________________________________________________________
 производственных факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе
___________________________________________________________________________
                     осмотра места несчастного случая)
___________________________________________________________________________
Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю _________
                       Оборудование не использовалось
---------------------------------------------------------------------------
     (наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)
8. Обстоятельства несчастного случая
Менеджер спустился на склад за товаром для клиента магазина, получив товар
---------------------------------------------------------------------------
   (краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю,

со склада, Кубрин Д.С. стал подниматься по лестнице в торговый зал,
---------------------------------------------------------------------------
    описание событий и действий пострадавшего и других лиц, связанных с

подвернул ногу и растянул связки в коленном суставе
---------------------------------------------------------------------------
 несчастным случаем, и другие сведения, установленные в ходе расследования)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                      падение с лестницы, растяжение связок в коленном
8.1. Вид происшествия -----------------------------------------------------
суставе
---------------------------------------------------------------------------
8.2. Характер полученных повреждений  и  орган,  подвергшийся  повреждению,
                                                      коленный сустав левой
медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья ---------------------
ноги, растяжение связок, гемортрос
---------------------------------------------------------------------------
8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного  или  наркотического
          нет
опьянения -----------------------------------------------------------------
          (нет, да - указать состояние и степень опьянения в соответствии с
___________________________________________________________________________
       заключением по результатам освидетельствования, проведенного в
___________________________________________________________________________
                           установленном порядке)
                                 нет
8.4. Очевидцы несчастного случая ------------------------------------------
                                    (фамилия, инициалы, постоянное место
___________________________________________________________________________
                       жительства, домашний телефон)

                              переутомление
9. Причины несчастного случая ---------------------------------------------
                                (указать основную и сопутствующие причины
___________________________________________________________________________
 несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и
___________________________________________________________________________
       иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)
___________________________________________________________________________
10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:
                                    нет
---------------------------------------------------------------------------
      (фамилии, инициалы, должности (профессии) с указанием требований
___________________________________________________________________________
 законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов,
___________________________________________________________________________
   предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами
___________________________________________________________________________
  несчастного случая, указанными в п. 9 настоящего акта; при установлении
___________________________________________________________________________
    факта грубой неосторожности пострадавшего указать степень его вины в
___________________________________________________________________________
                                 процентах)

Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица
                                     -
---------------------------------------------------------------------------
                           (наименование, адрес)
11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки
1) направление работника в медицинский центр "Семейный доктор" для осмотра
---------------------------------------------------------------------------
травматологом, хирургом-ортопедом;
---------------------------------------------------------------------------
2) предоставление оплачиваемого отпуска по случаю временной потери
---------------------------------------------------------------------------
трудоспособности;
---------------------------------------------------------------------------
3) предоставление материальной помощи на приобретение лекарственных
---------------------------------------------------------------------------
средств;
---------------------------------------------------------------------------
4) оплата курса массажа;
---------------------------------------------------------------------------
5) оплата путевки в санаторий-профилакторий "Вятичи"
---------------------------------------------------------------------------
Подписи лиц, проводивших
расследование несчастного случая      ___________     _____________________
                                       (подписи)       (фамилии, инициалы)
                                      ___________     _____________________
                                      ___________     _____________________
                                      ___________     _____________________
22.05.2010
----------
  (дата)