Посттравматическое Стрессовое Расстройство (ПТСР)

Посттравматическое Стрессовое Расстройство (ПТСР)

История развития взглядов на проблему ПТСР.

 Период активного изучение посттравматического стресса насчитывает несколько десятилетий, однако информация о переживаниях людей подвергшихся воздействию стрессогенных факторов, фиксируется на протяжении столетий.
На сегодняшний день можно выделить следующие группы  травматических ситуаций: 1) стихийные (смерч, ураган) и антропогенные (техногенные аварии) катастрофы; 2) преступления и сексуальные насилия; 3) военные действия и ситуации связанные с ними (плен, пытки, террористические акты); 4) заболевания связанные с угрозой жизни. Научные данные свидетельствуют о том, что картина переживания ПТСР во всех представленных группах в целом схожа. Хотя и существуют определенные различия, обусловленные типом стрессора.
Первые исследовательские работы, в Соединенных Штатах Америки, направленные на изучение особенностей переживания военного стресса восходят к временам гражданской войны в США (Бэрд, 1869; Да Коста, 1871; Хартшорн, 1864; Лэвис, 1917).
В России психологическими проблемами участников Первой мировой и Гражданской войн занимались С.Крайц, П.Ганушкин, Ф.Зарубин, И.Бехтерев. После Второй Мировой войны - В.Гиляровский, Е.Краснушкин. Изучением психологических проблем лиц переживших не военный стресс, занимались Брусиловский Л.Я., Бруханский Н.П., Сегалов Т.Е.
У разных авторов военный невроз называется по разному: солдатское сердце, тревожный невроз, синдром Да Коста, тревожное сердце. Так, например, в 1889 г. Х.Опенгейм ввел термин "травматический невроз", для диагностики психических расстройств у участников боевых действий, причины которых он усматривал в органических нарушениях головного мозга, вызванных как физическими, так и психологическими факторами.  Вплоть до Первой мировой войны считалось, что этот клинический синдром связан с военным долгом. Считалось, что подобное расстройство просто проявление плохой дисциплины и трусости.
Во время первой мировой воины считалось, что высокое давление воздуха вследствие взрывов бомб является причиной актуальных физиологических повреждений, которые приводят к возникновению ряда симптомов, которые часто называются "контузией".  К концу войны, в своей работе Майерс, определил отличия между неврологическим расстрройством "контузия от разрыва снаряда" и "снарядным шоком". Контузия, рассматривалась им как результат физической травмы, тогда как "снарядный шок" рассматривался как психическое состояние вызванное сильным стрессом. Майерс подчеркивал сходство между военными неврозами и истерией и считал эмоциональный фактор ведущим в объяснении происхождения военного невроза.
Следует отметить, что в ранних работах, посвященных проблеме военного стресса, подчеркивается его хроническая причина, и постепенное ухудшение, обусловленное его более тяжелыми формами.
У исследуемых ветеранов (Первой мировой войны) отмечалось сильное сердцебиение и другие признаки физиологической реактивности, когда те попадали под бомбовый удар, что иногда вызывало сильнейший дистресс (Мейкифтс и Вилсон, 1918). В исследовании ветеранов, страдающих от синдрома "тревожное сердце", Мейкифтс и Вилсон измерили частоту сердечных сокращений (ЧСС) и частоту дыхания до и после предъявления испытуемым стимула в виде стрельбы из незаряженного пистолета и яркого пламени. Стимулы были специально подобраны, так чтобы они походили на взрывы и вспышки во время бомбардировок. Ветераны с синдромом "тревожное сердце", которые были неспособны, вернуться к выполнению своих обязанностей, демонстрировали увеличение частоты сердечных сокращений, при предъявлении стимула, по сравнению с ветеранами, которые были способны вернуться к выполнению своих обязанностей. Прасиер и Вилсон (1918) также обнаружили, увеличение частоты сердечных сокращений у ветеранов с синдромом "тревожное сердце", по сравнению с контрольной группой, они предположили, что их симпатическая нервная система была более восприимчива к возбуждению. Опенгеймер и Ротшильд (1918)  считали некоторый процент ветеранов от общего числа страдающих синдромом "тревожное сердце", страдали от его симптомов намного раньше поступления на военную службу..
Абрахам Кардинер в 1940 гг. проводит исследование на ветеранах Первой Мировой войны и определяет, что военный стресс это физионевроз. Он указывает на то, что физионевроз включает как физиологическое, так и психологическое расстройство, со своей уникальной патофизиологией [64,70]. Кардинер одним из первых выявил диссоциативные эпизоды, ныне называемые "флешбеки", и названые им "комплексом эпилептических симптомов" (epileptic symptom complex), Кардинер предполагал, что эти "диссоциативные эпизоды" являются причиной некоторых функциональных расстройств мозга. Он выделил ряд симптомов присущих этому расстройству: (1) возбудимость и раздражительность; (2) фиксация на обстоятельствах травмирующего события; (3) уход от реальности. Следом за Кардинером, Кохен с соавторами исследуют нейроциркуляторную астению (НЦА) на клинической популяции состоящей в основном из ветеранов сражений (Кохэн 1948; Кохэн и Вайт, 1950). Авторы исследования установили, что НЦА имеет множество имен: "солдатское сердце", "тревожный невроз", "синдром Да Коста", "тревожное сердце" и т.п. Они показали, что ветераны с НЦА характеризуются рядом особенностей, что очень легко определить, если попросить их выполнить однообразные физические действия. Было выявлено: (А) пациенты с НЦА не могут работать столько же, сколько и контрольная группа; (В) у них снижена эффективность вентиляции легких; (С) имели признаки метаболических дефектов; (D) имели учащенный пульс во время работы; (Е) показывают "ненормальные" реакции на болезненные стимулы. Кохэн с соавторами отмечали, что большинство их испытуемых имели хорошее здоровье до начала НЦА, кроме того, они отмечали, что большинство их пациентов "винили армию в их трудностях" и что "большой процент испытуемых отмечали пережитой ими ужас во время сражения".
В1945 г. Гринкер и Шпигель перечислили совокупность симптомов, которые они обозначили как "военный невроз". К этим симптомам относились: агрессивность, проблемы с памятью, утомляемость, низкая концентрация внимания, депрессия, фобии, ночные кошмары,  подозрительность, алкоголизм и гиперактивация симпатический нервной системы.
Как мы видим, первые систематические работы, направленные на изучение военного стресса, пытались определить его биологическую природу и в ней видели его причину. В настоящее время интерес к пониманию биологической природы военного стресса, не только не ослабевает, но и усиливается. Так, современные концепции ПТСР предполагают, что среди всех факторов риска развития ПТСР биологические и генетические факторы обладают наибольшим "весом".
Более чем полувековая работа ученых, направленная на изучения особенностей переживания травматических ситуаций, не прошла даром. Анализ накопленных данных по проблеме  стресса, позволил в 1952 году опубликовать первое издание "Диагностического и статистического руководства психических расстройств" (DSM-I; АРА, 1952) куда вошла категория с первичными стрессовыми реакциями, характеризуемая тем, что человек подвергся экстремальному эмоциональному и физическому стрессу, такому, например, как война. Из DSM-II (АРА, 1968) удаляется данная категория и стресс, связанный с войной, представляется теперь в контексте адаптивных реакций жертвы.
Во время Вьетнамской войны было обнаружено, что особенности, наблюдаемые у участников боевых действий, которые не могли эффективно выполнять свой долг, редко походят на ту первую классическую картину характерную для синдрома военной усталости. Тогда Кормос (1978) сгруппировал все симптомы, которые наблюдались у участников боевых действий, в одну категорию, которую он определил как: острые военные реакции.
Примерно в тот же период идет интенсивное изучение особенностей переживания людьми травматических ситуаций, не связанных с войной (крушение поездов, самолетов, терроризм, автокатастрофы, насилие, сексуальное насилие и т.д.), наблюдаемая картина была практически полностью схожа с той, которая наблюдалась у ветеранов войн. В 1980г. было опубликовано DSM-III (АРА, 1980), а в 1986 было опубликовано DSM-III-R с минимальными изменениями.
В 1994 г. в свет вышло новое "Диагностическое и статистическое руководство психических расстройств" четвертого издания (DSM-IV; АР А, 1994), куда вошло современное клиническое определение ПТСР, с внесенными изменениями.
В России история изучения посттравматического стрессового расстройства как такового, насчитывает не более пятнадцати лет, и начало активного изучения проблемы ПТСР  совпадает с периодом радикального переустройства общества.  В начале 90-х открывается Лаборатория посттравматического стресса и психотерапии при Институте психологии РАН под руководством Тарабриной Н.В., создается лаборатория при академии управления МВД,  руководитель Котенев И.О. В 1991 году в Москве было создано "Психологическое общество травматического стресса", поставившее перед собой задачу объединить специалистов России и стран СНГ в области травматического стресса. Примерно в тоже время начинаются исследования ПТСР при главном управлении воспитательной работы вооруженных сил РФ.
 

Особенности реагирования на военный стресс участниками боевых действий.

В связи с тем, что наше исследование направленно на изучение ПТСР у участников боевых действий, на наш взгляд является целесообразным дать описание картины переживания военного стресса именно этой категории лиц.
Данные зарубежных и отечественных исследований показывают, что тенденция к развитию посттравматического стрессового расстройства после войны, скорее исключение, чем правило. Так в общенациональном исследовании реадаптации Вьетнамских ветеранов (NVVRS) проведенном в США показано, что через 19 лет после войны  15.2% ветеранов страдают от ПТСР. Кроме того, у 22.5% мужчин и 21.2% женщин диагностируется частичное ПТСР. 
В исследованиях Тарабриной Н.В. с соавторами показано, что процент ПТСР среди ветеранов войны в Афганистане равен 17.
У 19 % ветеранов первой чеченской компании диагностируются признаки ПТСР.
Процент ПТСР среди раненых и калек доходит до 42%, что значительно выше, чем среди физически здоровых ветеранов.
Результатом переживания ПТСР является так же и то, что 40% мужчин, ветеранов Вьетнамской войны, по крайне мере 1 раз разводились (10% разводились 2 и более раз), 14.1% имели проблемы в семейной жизни, и у 23.1% наблюдалась напряженность в отношениях с родителями. Эти данные, по нашему мнению могут быть результатом влияния таких признаков ПТСР как: (1) ощущение зависимости или отчужденности от людей; (2) сужение аффекта; (3) чувство сокращения, отсутствия будущего; (4) раздражительность, вспышки гнева.
У половины всех ветеранов-мужчин были проблемы с законом по крайне мере, 1 раз, у 34.2% более 1 раза, 11.5% были обвинены в уголовных преступлениях.
Во многих исследованиях также обнаружено, что солдаты, которые испытывали тяжелые эмоциональные переживания в момент сражений, имели более высокий риск  развития ПТСР.
Неодинаково влияние участие в боевых действиях оказывает и на развитие ПТСР у различных этнических групп, так по данным NVVRS через 14 лет после окончания войны во Вьетнаме процент ПТСР составил 13.7% для белых, 20.6% для черных и 27.9% для латиноамериканцев.
Зачастую участие в боевых действиях приводит к возникновению не только ПТСР, но и других сопутствующих ему расстройств (таких, как общая депрессия,   состояние   зависимости   и   тревожность, склонность к суицидальным мыслям). Данные свидетельствуют о том, что у 50-100% пациентов, с диагнозом ПТСР присутствует одно  или более сопутствующих расстройств. Так, наличие тревожных, аффективных расстройств, зависимостей (наркомания, токсикомания) способствует развитию ПТСР. Кроме того, ПТСР связано с пограничными, обсесивно-компульсивными, паранойяльными расстройствами. Данные коллективного проекта ПТСР в США показывают, что 91% ветеранов Вьетнама с ПТСР по сравнения с 41% ветеранов без диагноза ПТСР имеют кроме ПТСР, по крайне мере еще одно психическое заболевание.
В исследовании Кина с соавторами (1988) показано, что ветераны с тяжелым боевым опытом, более склонны к злоупотреблению алкоголя, чем те, кто имел менее тяжелый боевой опыт. Более поздние данные показали, что нейробиологические изменения, связанные с ПТСР, способствуют развитию зависимости от алкоголя. Так, среди биологических аномалий, имеющих место при ПТСР, гипервозбуждение симпатической нервной системы и хроническое понижение уровня эндогенной опиоидной системы способствует восприимчивости к химическому злоупотреблению/зависимости. Любые наркотики, которые способны подавлять центральную адренергическую активность (например, алкоголь, марихуана и т.д.) могут облегчать страдания от ПТСР.
Костен и Кристал (1988) предположили, что "использование этанола или других наркотиков, таких как героин, в период острого стресса во время войны, может выполнять активную адаптивную функцию", а также в период переживания ПТСР.
Статистические данные NVVRS говорят о том, что 39.2%  ветеранов страдали от алкогольной зависимости, а 11.2% имели алкогольную зависимость на момент обследования. 5.7% Вьетнамских ветеранов регулярно употребляли наркотики, а 1.8% употребляли наркотики на момент обследования.
Непосредственное влияние участие в боевых действиях также оказывает и на увеличение риска суицидального поведения. Имеются данные о том, что 57% американских солдат, тех, кто находился в плену у Японцев во время Второй мировой войны, испытывали суицидальные мысли и 7% находившихся в немецком плену пытались совершить суициды. Сомасундарам (1993) отмечал, что суицидальные мысли встречаются у 38% из группы 160 военнопленных (POW, S), в Шри-Ланки.
В ретроспективных исследованиях Фарбероу, Канга, Бульмана (1990) было обнаружено, что случаи симптомов PTSD значительно выше среди Вьетнамских ветеранов совершивших суицидальные попытки, чем среди ветеранов, попавших в автокатастрофах.
Для людей с ПТСР характерно компульсивное повторное переживание травматических событий. Проявляется оно в том, что неосознанно индивид стремиться к участию в ситуациях, которые сходны с начальным травматическим событием. Например, ветераны становятся наемниками. При таком своеобразном, повторном проигрывании травматической ситуации, субъект, может выступать как в роли жертвы, так и агрессора. Повторное "отыгрывание" травмы может выступать в качестве причины увеличения числа насилия в обществе, так доказанным является тот факт, что большинство преступников совершивших серьезное преступление, в детстве пережили ситуацию физического или сексуального насилия.
Участие в боевых действиях также оказывает влияние на успешность профессионального функционирования, а также функционирования в сфере социальных контактов. Так, имеются данные о том, что участники боевых действий чаще, чем, люди, которые не воевали, меняют места работы, у них чаще проявляются различные формы дезадаптивного поведения, они более склонны к совершению антисоциальных поступков, редко способны поддерживать близкие отношения (Кулка с со авт., 1988; Солмон, 1993).
У тех, кто воевал, по сравнению с контрольной группой, отмечается больше трудностей со здоровьем (Соломон, 1994). Так, в одном из исследований отмечается более ранняя  смертность среди участников боевых действий, не зависимо от того развилось у них ПТСР или нет: 56% участников боевых действий умирали или были хронически больны в возрасте до 56 лет.
Таким образом, у ветеранов различных военных конфликтов часто встречаются трудности в адаптации к послевоенной жизни, которые проявляются в проблемах с законом, снижении социо-экономического статуса, различных формах дезадаптивного поведения, алкогольной и наркотической зависимостях, высоком риске суицидального поведения, трудностях в семейной жизни. Это делает проблемы ветеранов объектом пристального внимания общества. В связи с этим остро стоит вопрос не только оказания помощи в адаптации к мирной жизни, но и разработки эффективных методов профессионально-психологического отбора военнослужащих направляемых в зоны военных конфликтов с целью профилактики негативных последствий переживания различных травматических ситуаций. Таким образом, изучение факторов риска развития ПТСР является первоочередной задачей специалистов-психологов в области травматического стресса.

 
Факторы риска развития ПТСР.

Актуальным является вопрос, почему одни люди, попав в ситуацию, связанную со смертью или угрозой смерти или серьезным ранением, угрозой физической целостности своей или чужих людей, начинают страдать от ПТСР, в то время как другие нет. Другими словами, перед специалистами, работающими в области травматического стресса, остро стоит проблема выделения "факторов риска" развития ПТСР.
Основным, при выделении факторов риска развития ПТСР, является вопрос: на сколько тот или иной параметр является надежным предиктором развития ПТСР.  Данные исследований показывают, что "лучшими" факторами риска развития ПТСР являются биологически детерминированные свойства личности, они обладают наибольшим "весом", т.е. являются лучшими предикторами возникновения ПТСР.
Выделяемые на сегодняшний день факторы риска развития ПТСР можно разделить на 3 категории: социально-средовые,  индивидуально-психологические (к ним относятся "содержательные" индивидуальные различия, касающиеся социально обусловленных свойств личности, например особенности характера) и биологические . Что касается второй и третьей категории факторов риска, то эти две категории - индивидуально-психологические и биологическое, характеризуются единством и тесной взаимосвязью. Связующим звеном между ними являются психодинамические свойства человека (сенситивность, общие способности и темперамент) занимающие общий сегмент, образующийся в результате пересечения индивидуально-психологических и биологических свойств.  Таким образом, находясь на пересечении биологического и социального, и являясь их необходимыми компонентами, психодинамические свойства (темперамент), по нашему мнению представляют особый интерес для специалистов-психологов, ввиду их стабильности, чего нельзя сказать об индивидуально-психологических свойствах и отдельных биологических.

1) Социально-средовые факторы. К этой группе могут быть отнесены все те факторы, которые являются результатом влияния среды и социума. Одним из первых выделенных факторов риска развития ПТСР является тяжесть стрессора.  Имеющиеся данные говорят о том, что чем тяжелее травматический опыт, тем выше риск развития посттравматического стрессового расстройства. Кроме этого, в данную группу входят такие факторы, как тип первой  травмы, плохая социальная поддержка, повторная травматизация. Особенно сильно влияние фактора  "повторной травматизации" в случае, если первая травма имела место в раннем детстве.  Известно, что люди пережившие психическую травму испытывают трудности с фантазированием и проигрыванием в воображении различных ситуаций связанных с травмой, так исследования показывают, что когда травмированные люди позволяют себе фантазировать, то у них появляется тревога относительно разрушения воздвигнутых ими барьеров от всего что может напоминать о травме. Таким образом, повторная травматизация способствует разрушению психологических защит используемых человеком по отношению к предыдущей травме. О роли возраста как фактора усиливающего психическую травму свидетельствует наличие отрицательной корреляционной связи между этими двумя показателями. Попадание в травматическую ситуацию, ведет к разрушению внутренних убеждений ребенка о доброжелательности, справедливости окружающего мира и о ценности и значимости собственного "Я", что переживается ребенком значительно тяжелее, чем взрослым.
Выявлено, что поло-ролевая идентификация является важным фактором риска развития ПТСР. Так, в соответствии с данными большого национального исследования в США у 8% мужчин и 20% женщин развивается ПТСР. Низкий уровень образования также является важным фактором риска. Следует отметить также и то, что риск ПТСР выше у представителей этнических меньшинств. Причина высокого риска развития ПТСР лежит не в их расовых особенностях, а в низком социо-экономическом статусе (низкий уровень доходов, трудности в поиске работы, престижность работы, низкая возможность продвижения по карьерной лестнице), расовой дискриминации со стороны "титульной расы", и неудовлетворительном внимании к их проблемам со стороны государства. Результаты исследований свидетельствуют о наличии отрицательной корреляционной связи между такими факторами как возраст, социо-экономический статус и ПТСР.

2) Индивидуально-психологические. В ряде исследований  получены данные о том, что для испытуемых с ПТСР характерен 2-8/8-2 модальный код MMPI. Профиль 2-8/8-2 характеризуется социальной интровертированностью, высоким уровнем межличностной чувствительности, ограниченной включенностью в социальную жизнь, зависимостью, раздражительностью, неуверенностью, подозрительностью. Люди с таким типом профилем боятся потерять контроль над своими эмоциями и отрицают нежелательные эмоции. И хотя авторы этих исследований (Кин,1984; Коретски и Пек,1990; Энгдахль,1991; Яхуда,1999) склонны относить эти данные к группе индивидуально-психологических факторов риска развития ПТСР, вопрос о том, обладали ли испытуемые этим профиль MMPI, до травматизации, или же он является результатом переживания травматической события, остается открытым.
Высокий уровень личностной тревожности также связан с ПТСР. Более того, имеются данные о том, что испытуемые с ПТСР и без расстройства более значимо различаются по уровню личностной тревожности, чем по уровню ситуативной тревожности, депрессии и результатам MMPI. А.Я.Шалев с соавторами обнаружили, что у испытуемых с ПТСР через 6 месяцев после травматизации наблюдаются изменения в уровне ситуативной тревожности, в то время как личностная тревожность остается неизменной.
Как для мужчин, так и для женщин наблюдается отрицательная корреляционная связь между такими параметрами как смелость и уровень ПТСР.
Чувство контроля и восприятие изменений как обратимых или необратимых также способствует различения индивидуумов с ПТСР и без него.
Пессимистический атрибутивный стиль связан с ПТСР. Исследование атрибутивного стиля и симптомов ПТСР у военных, принимавших участие в Ливанской войне 1982 г. (Микулинцер, Соломон, 1988), проведенное в два этапа - через 2 и 3 года после военных действий, показало, что существуют отрицательные взаимосвязи между атрибутивным стилем (характеристики: интернальность, стабильность и контролируемость) и симптомами ПТСР. Таким образом, большую интенсивность  посттравматических симптомов демонстрируют те индивиды, которые считают негативные события "внешними-неконтролируемыми". Причем изменения в интенсивности посттравматических симптомов между первым и вторым этапами исследования взаимосвязаны с изменениями в атрибуциях. 
ПТСР связано с экстернальным локусом контроля.  Так в исследовании Соломона с соавторами, проведенного в 1988г. показано, что испытуемые без ПТСР характеризуется интернальным локусом контроля. Однако, в другом их исследовании, проведенном в 1989г. показано, что связь между локусом контроля и ПТСР наблюдается только у тех солдат, которые пережили стресс низкой интенсивности.
Наличие тревожных, аффективных расстройств, зависимостей (наркомания, токсикомания) способствует развитию ПТСР. ПТСР связано с пограничными, обсесивно-компульсивными, паранойяльными расстройствами, а также с антисоциальным, паронойяльным и нарцистическим поведением. Связь ПТСР и антисоциального личностного расстройства показана в исследованиях проводимых на выборках "гражданских"  и "военных".
С.Купман показал, что перитравматическая диссоциация, под которой понимаются диссоциативные переживания субъекта в момент переживания психотравмирующего события, состояние  является важным фактором риска развития ПТСР и объясняет 30% симптомов ПТСР. Бранскомб, исследуя в 1991г. феномен диссоциации на группе участников боевых действий, показал, что уровень диссоциации, получаемый при использовании шкалы диссоциации (Dissociation Experiences Scale, DES) положительно коррелирует с выраженностью симптомов ПТСР, а степень диссоциативности, измеряемая DES, значимо выше у ветеранов с ПТСР. Ретроспективные исследования диссоциативных феноменов во время военной травмы показали, что интенсивность переживаемых в момент травмы диссоциативных феноменов у ветеранов с ПТСР, были значимо выше. Аналогичные результаты были получены на выборках беженцев и лиц, вынужденно переселенных из различных регионов России и республик бывшего СССР.
Известно, что низкий уровень интеллекта увеличивает вероятность развития ПТСР. Похожие результаты были получены в работе С.П. Орра и Р.К. Питмана. Выявлена связь между ПТСР и ухудшением эксплицитной (осозноваемая) памяти.

3) Биологические факторы.   А.Я. Шалев с соавторами в своих исследованиях предполагает, что психофизиологические изменения при ПТСР могут рассматриваться как факторы риска. Так, например, были получены данные, говорящие о том, что увеличение частоты сердечных сокращений в момент травмы, является фактором риска ПТСР.
В исследовании Р. Бланчард сравнивалась группа ветеранов с ПТСР с контрольной группой лиц, не принимавших участия в боевых действиях, близких по возрасту. Регистрировались показатели уровня кожно-галванических реакций, кровяного давления, частоты сердечных сокращений (ЧСС), температуры кожи и делалась электромиограмма (ЭМГ). Регистрация осуществлялась в то время, когда испытуемый решал в уме арифметические задачи, слушал музыку и прослушивал запись военных звуков. Была выявлена тенденция к демонстрации более высокого уровня ЧСС в состоянии покоя в группе испытуемых с ПТСР по сравнению с контрольной. Частота сердечных сокращений и систолическое кровяное давление в равной степени возрастали в обеих группах во время выполнения операции: арифметический счет в уме. Во время предъявления музыки и военных звуков испытуемые с ПТСР продемонстрировали значимо более выраженный, чем в контрольной группе, рост ЧСС и систолического артериального давления. Кроме того, у испытуемых с ПТСР значимо возрастала ЧСС, систолическое кровяное давление и показатели ЭМГ при прослушивании военных звуков (по сравнению с музыкой). У испытуемых в контрольной группе подобных различий не наблюдалось. Кожно-гальванические реакции, дистолическое кровяное давление и температура кожи в группах не различались, хотя уровень кожного сопротивления значимо изменялся в процессе эксперимента. В целом, частота сердечных сокращений лучше всего отражала уровень различий между двумя группами. По показателю ЧСС можно было правильно определить 91% ветеранов с ПТСР и 100% контрольных испытуемых. Это исследование ясно подтвердило существование физиологической реактивности на связанные с боевой ситуацией стимулы у вьетнамских ветеранов [45]. В ряде работ посвященных изучению психофизиологических изменений, было сделано предположение, о том, что психофизиологические изменения в момент травмы, например, такие как изменение ЧСС, являются лучшими предикторами последующего развития ПТСР в сравнении с такими факторами как реакции страха, испуга. Известно, что в формировании, удержании и активации ряда реакций связанных с психотравмирующей ситуацией (комплекс биоэлектрических, двигательных и вегетативных компонентов) ведущая роль принадлежит адренергическим элементам различных уровней мозга. Длительная активация адренергических структур приводит к их истощению, что в свою очередь ведет к переходу из острой фазы реагирование на травматическую ситуацию, в хроническую (затяжную). Кроме того известно, что любые наркотики подавляющие центральную адренергическую активность облегчаю страдания от ПТСР. Отсюда следует, что психофизиологические изменения при травматизации и их активация на стимулы связанные с травмой, являются надежными индикаторами последующего развития ПТСР. Моделирование стресс-ситуации в лабораторных условиях с измерением уровня психофизиологической реактивности, позволит не только надежно диагностировать ПТСР, но эффективно отбирать кандидатов направляемых в горячие точки, по уровню психофизиологической чувствительности к стрессу и последующему более быстрому выходу из него.
В исследовании И.П. Анохина с соавторами (1972) изучалось содержание норадреналина (НА)  и серотонина (5-ОТ)  в среднем мозге, гипоталамусе и коре мозга. Исследование проводилось на крысах в условиях экспериментальной стресс-ситуации и больных с реактивными состояниями. Были сделаны следующие выводы: (1) сила и распространенность возбуждения адренергиченских и серотонинергических структур мозга пропорционально силе стресс-ситуации; (2) изменение функциональных состояний адренергических структур мозга, вызванное стресс-ситуацией, носит более длительный характер, чем изменение серотонинергических элементов и даже может иметь тенденцию к усилению и генерализации после окончания действия стрессора.  Можно представить следующим образом нейрохимические механизмы развития психопатологических состояний, возникающих вследствие эмоционального стресса: сразу вслед за осознанием психотравмирующей ситуации, т.е. за чисто корковым процессом, формируется эмоционально-вегетативная реакция, вызванная возбуждением лимбических и стволовых структур. Адренергический субстрат мозга как структура, принимающая непосредственное участие в реагировании организма на изменение внешней среды, особенно вызывающие отрицательные эмоции, активизируется в первую очередь. Одновременно наблюдается и возбуждение серотонинергических структур гипоталамуса и среднего мозга. Однако функциональное состояние центральных серотонинергических структур восстанавливается довольно быстро, в то время как нарушение деятельности центральных адренергических элементов более длительно и имеет тенденцию к генерализации. В результате в мозге формируется комплекс из возбужденных элементов коры, палеокортекса и подкорки, имеющий связь с психической травмой, который поддерживается в первую очередь возбуждением адренергических элементов гипоталамуса и среднего мозга. Эмоциональное возбуждение, возбуждение адренергических элементов гипоталамуса приводит к усиленной выработке адреналина (А) и НА на периферии организма, что еще более усиливает (уже гормональным путем) активированное состояние адренергического субстрата ствола мозга. При исчезновении травмирующего фактора, по истечении некоторого времени, под влиянием компенсаторных возможностей центральной нервной системы эти нарушения постепенно проходят. Однако, в зависимости от силы психической травмы, длительности ее действия, индивидуальных особенностей нейрохимических и нейрофизиологических механизмов и предшествующего функционального состояния мозга, возможны и другие исходы реакции на психическую травму. Так, при застойности возбуждения адренергического субстрата мозга может наступить фаза истощения его функциональных возможностей. В этом случае наблюдается переход из острой фазы в затяжную.  Таким образом, результаты данного исследования, позволяют предположить, что изменения функциональных состояние адренергических структур мозга и их длительная активация, может выступать в качестве фактора риска развития ПТСР.
Нейроэндокринные изменения также являются фактором риска развития ПТСР. В исследовании Р.Яхуда с соавторами показано, что пониженный уровень кортизола  является важным предиктором ПТСР.  Данное исследование проводилось на детях жертв "холокоста", переживших травматическое событие [99]. Были получены следующие данные: (1) Дети жертв "холокоста" являются группой риска развития ПТСР; (2)  В 25 из 35 обследованных семей по крайне мер один из родителей имеет диагноз: "текущее ПТСР"; (3) Наблюдается пониженный уровень кортизола у детей с ПТСР и у кого есть родители с ПТСР. 
Выявлено уменьшение объема гиппокампа у испытуемых с ПТСР по сравнению с испытуемыми без ПТСР. В исследовании  Шафа с соавторами отмечено 6% снижение объема гиппокампа у ветеранов с ПТСР. Помимо этого, по меньшей мере еще в 4 исследованиях показано, что у лиц с ПТСР наблюдается меньший объем гиппокамка. На сегодняшний день существует две основных гипотезы относительно этого явления. По одной из них, сниженный объем гиппокампа есть результат поражения мозговых структур, в результате переживания стрессовых ситуаций, причина которого уровень кортизола и уменьшение количества N-ацетил-аспарстовой аминокислоты в правом гиппокампе. По другой гипотезе, сниженный объем гиппокампа есть фактор риска развития ПТСР, а не результат нейроэндокринных изменений, в результате переживания стрессовых ситуаций.
В ряде исследований было показано влияние генетических факторов на развитие ПТСР. Так, например, в исследовании В.Р.Труэ с соавторами показано, что 30% всех симптомов ПТСР имеют генетическую основу. Кроме того, было показано, что от 30% до 34%  симптомов избегания и от 28% до 32% симптомов физиологической реактивности имеют стойкие генетические компоненты. В его исследовании показано также, что тяжесть ПТСР выше у того, кто имел близнеца с ПТСР.  Причем риск выше для монозиготных, чем для дизиготных близнецов.
Получены данные, свидетельствующие о том, что вероятность развития ПТСР выше у тех людей, чьи родители сами переживали ПТСР. Отмечается, что почти все дети жертв "холокоста" рассказывали о том, что те истории о "холокосте", которые они слышали от своих родителей, вызывали у них сильные страдания. В ряде исследований показано, что у детей жертв "холокоста" значительно больше психологических проблем. У таких детей чаще наблюдается депрессия, у них выше уровень тревожности и для них характерно малоадаптивное поведение, депрессия и т.п. В    исследовании, проведенном на солдатах - детях жертв "холокоста", участвовавших в Ливанской войне, показано, что у них ПТСР развивается значительно чаше, чем в контрольной группе. Кроме того,  у 38% детей жертв "холокоста", диагностируется текущее психическое расстройство, по сравнению с 5% контрольной группы.  И хотя авторы этих исследований относят фактор "родительского ПТСР" к биологическим. Вопрос о том, передаётся ли эта предрасположенность по наследству или она есть результат передачи семейной истории через рассказы, особенности поведения родителей и т.п. остается открытым.
Наличие психопатологий в семейной истории увеличивает вероятность ПТСР.
Известно, что свойства темперамента являются онтогенетически стабильными, связаны с генотипом, они в меньшей степени подвержены влиянию социальных факторов и являются параметрами формально-динамической организации поведения человека. Таким образом, свойства темперамента, оставаясь неизменными как после травматизации, так и до нее, представляют собой надежный инструмент для отбора людей направляемых в горячие точки, а также прогнозирования развития ПТСР.  Кроме того, большое число свойств относящихся к категории формально-динамических (например, такие свойства как активность, эмоциональность, сенсетивность и т.д.) на сегодняшний день относят к категории  биологических факторов риска развития ПТСР, хотя это не совсем верно, т.к. они находясь на стыке биологических и психологических, могут быть выделены в самостоятельную и довольно обширную группу факторов риска развития ПТСР. Таким образом, мы предлагаем ввести четвертую группу факторов риска, а именно группу психодинамических (формально-динамических) факторов.

4) Психодинамические (формально-динамические). Меньше всего, оказалась исследована группа психодинамических факторов риска развития ПТСР. Существует лишь незначительное количество исследований посвященных этой теме. Было установлено, что нейротизм положительно коррелирует с ПТСР. Экстраверсия, связана с низким уровнем ПТСР. Отмечается, что среди ветеранов 2 Мировой войны/войны в Корее с ПТСР преобладают интроверты. В исследовании, проведенном на ветеранах первой чеченской компании, обнаружена отрицательная корреляционная связь между, что уровнем ПТСР и индексом общей адаптивности. Кроме того, была обнаружена отрицательная взаимосвязь с эргичностью в интеллектуальной сфере.
Анализирую имеющиеся данные по всем группам факторов риска развития ПТСР, можно отметить, малую изученность группы психодинамических факторов в сравнение с другими группами факторов риска. Кроме того, результаты исследований показывают, что, биологические и психодинамические факторы имеют большую прогностическую ценность в сравнении с индивидуально-психологическими и социально-средовыми, при изучении посттравматического стрессового расстройства.
В заключение хотелось бы представить сводную таблицу факторов риска развития ПТСР, на основе вышеизложенного материала.

Таблица 1. Факторы риска развития ПТСР

 Факторы риска

  1. Социально-средовые:

1.1. Тип первой травмы (Sarah l. Halligan, Rashel Yehuda,2000)

1.2. Тяжесть стрессора (Sarah l. Halligan, Rashel Yehuda,2000)

1.3. Плохая социальная поддержка (Steven M. Southwick, John H. Krystal, David r. Johnson, and Dennis S. Charney, 1992)1.4. Повторная травматизация (Foy D.W., Siprelle R.C., Rueger D.B., et al.,1984)

1.5. Поло-ролевая идентификация (Kessler RC, Sonnega A, bromet E, et al, 1995)

1.6. Уровень образования (Ronald С. Kessler (et al),1995)1.7. Принадлежность к "национальным меньшинствам" (Walter E. Penk & Irving M. Alien, 1991)

1.8. Возраст (Sarah l. Halligan, Rashel Yehuda)

1.9 Социо-экономический статус ((Sarah l. Halligan, Rashel Yehuda,2000)

 2. Индивидуально-психологические:

2.1. 2-8/8-2 профиль MMPI (Kinn, 1984)

2.2. уровень личностной тревожности (Shalev, 1992)

2.3. Смелость (Sutker PB, Davis JM, Uddo M, et al,1995)

2.4. Чувство контроля и восприятие изменений как обратимых или не обратимых (Sutker PB, Davis JM, Uddo M, et al,1995)

2.5. Пессимистический атрибутивный стиль (Mikulintser, Solomon,1988)

2.6. Наличие тревожных, аффективных расстройств, зависимостей (Wilson JP, Krauss GE, 1985)

2.7. Перитравматическая диссоциация (АгарковВ.А., branscomb L.,1991)

2.9. Уровень интеллекта (Roger К. Pitman, Arieh Y. Shalev & Scott P., 1999)

2.10. Экстернальный локус контроля (Solomon,1988;Yehuda, Rachelб1999)

 3. Биологические:

3.1. Психофизиологическая реактивность (Roger К. Pitman, 1999; Тарабрина Н.В,2003)

3.2. Истощение адренергических структур мозга (И.П.Анохин, 1972)

3.3. Уровень кортизола (Rachel Yehuda, et.all., 1999)

3.4. Объем гиппокампа (Roger К. Pitman, Arieh Y. Shalev & Scott P. Orr,1999)

3.5. ПТСР в семейной истории (Solomon Z., Kotler M., Mikulincer M,1988)

3.6. Психопатологии в семейной истории (Yehuda, Rachel,1999)

  4. Психодинамические:

4.1. Нейротизм\эмоциональность (McFarlane,1998)

4.2. Экстраверсия (Yehuda, Rachel,1999)

4.3. Уровень адаптивности (Епутаев Я.Ю., Иконникова М.Е.,2003)

4.4. Уровень эргичности в интеллектуальной сфере (Епутаев Я.Ю., Иконникова М.Е.,2003)

Рубрика: 
Ключевые слова: 
Аватар пользователя Jan