Извещение о групповом несчастном случае (тяжелом несчастном случае, несчастном случае со смертельным исходом)

 

 

Открыть в формате Word Извещение о групповом несчастном случае (тяжелом несчастном случае, несчастном случае со смертельным исходом)

Форма 1

ИЗВЕЩЕНИЕ
о групповом несчастном случае (тяжелом несчастном случае,
несчастном случае со смертельным исходом)*

1. 

(наименование организации, ее ведомственная и отраслевая принадлежность /ОКОНХ основного

вида деятельности/, место нахождения и юридический адрес; фамилия и инициалы

работодателя - физического лица, его регистрационные данные, вид производства, адрес,

телефон, факс)

2. 

(дата и время /местное/ несчастного случая, выполнявшаяся работа **, краткое описание места

происшествия и обстоятельств, при которых произошел несчастный случай)

 
 

3. 

(число пострадавших, в том числе погибших)

4. 

(фамилия, инициалы и профессиональный статус ** пострадавшего /пострадавших/, профессия

/должность/**, возраст - при групповых несчастных случаях указывается для каждого

пострадавшего отдельно)

 
 

5. 

(характер ** и тяжесть повреждений здоровья, полученных пострадавшим /пострадавшими/

- при групповых несчастных случаях указывается для каждого пострадавшего отдельно)

 
 

6. 

(фамилия, инициалы лица, передавшего извещение, дата и время передачи извещения)

7. 

(фамилия, инициалы лица, принявшего извещение, дата и время получения извещения)

 

*  Передается в течение суток после происшествия несчастного случая в органы и организации, указанные в статье 228 Трудового кодекса Российской Федерации, по телефону, факсом, телеграфом и другими имеющимися средствами связи.

** При передаче извещения отмеченные сведения указываются и кодируются в соответствии с установленной классификацией.

Вид документа: 
Ключевые слова: 
Рубрика: 
+1
0
-1