Типовая форма
Один экземпляр
направляется
пострадавшему или
его доверенному лицу
Утверждаю
Генеральный директор ООО "Старвидео"
Соболев Д.А.
------------------------------------------
(подпись,
фамилия, инициалы работодателя
(его представителя))
23 мая 10
"--" ---------------- 20-- г.
М.П.
3
АКТ N ---
о несчастном случае на производстве
1. Дата и время несчастного случая
________________________________________
21.05.2010
---------------------------------------------------------------------------
(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая,
7
---------------------------------------------------------------------------
количество полных часов от начала работы)
2. Организация
(работодатель), работником которой
является (являлся)
ООО "Старвидео", Москва, Севастопольский проспект, д. 15,
пострадавший
--------------------------------------------------------------
(наименование, место нахождения, юридический адрес,
корп. 3
---------------------------------------------------------------------------
ведомственная и отраслевая принадлежность / ОКОНХ основного вида
Генеральный директор Соболев Д.А.
---------------------------------------------------------------------------
деятельности
/ фамилия, инициалы работодателя - физического лица)
___________________________________________________________________________
Отдел
по работе с клиентами
Наименование структурного подразделения -----------------------------------
___________________________________________________________________________
-
3. Организация, направившая работника
_____________________________________
(наименование, место нахождения,
___________________________________________ ________________________________
юридический адрес, отраслевая принадлежность)
4. Лица, проводившие расследование несчастного
случая:
Начальник службы безопасности Кратков И.И.
---------------------------------------------------------------------------
(фамилии, инициалы, должности и место работы)
Менеджер отдела кадров Лазарева И.Л.
---------------------------------------------------------------------------
5. Сведения о пострадавшем:
Кубрин Д.С.
фамилия, имя, отчество
----------------------------------------------------
мужской
пол (мужской, женский)
----------------------------------------------------
23.07.1974
дата рождения
-------------------------------------------------------------
профессиональный статус
___________________________________________________
менеджер по работе с
клиентами
профессия (должность)
-----------------------------------------------------
7 лет и
стаж работы, при выполнении которой произошел
несчастный случай -----------
8 месяцев
---------------------------------------------------------------------------
(число полных лет и
месяцев)
3 года и 4
месяца
в том числе в данной организации ------------------------------------------
(число
полных лет и месяцев)
6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по
охране труда
22.02.2007
Вводный инструктаж
--------------------------------------------------------
(число,
месяц, год)
Инструктаж на рабочем месте /первичный, повторный,
внеплановый, целевой/
-------
----------------------------------------------
(нужное подчеркнуть)
по профессии или виду работы, при выполнении
которой произошел несчастный
13.03.2009
случай --------------------------------------------------------------------
(число, месяц,
год)
Стажировка: с "__" ________________ 200_
г. по "__" _______________ 200_ г.
Не проводилась
---------------------------------------------------------------------------
(если не проводилась - указать)
Обучение по охране
труда по профессии или виду
работы, при выполнении
которой произошел несчастный случай: с
"__" _________________ 200_ г.
по
"__" _________________ 200_ г.
Не проводилась
---------------------------------------------------------------------------
(если не проводилась - указать)
Проверка
знаний по охране
труда по профессии
или виду работы,
при
14.03.2009
выполнении которой произошел несчастный случай
----------------------------
(число, месяц, год,
___________________________________________________________________________
N протокола)
7. Краткая характеристика места (объекта), где
произошел несчастный случай
Лестница, ведущая со склада магазина в торговый зал
---------------------------------------------------------------------------
(краткое
описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных
___________________________________________________________________________
производственных факторов со ссылкой на
сведения, содержащиеся в протоколе
___________________________________________________________________________
осмотра места несчастного случая)
___________________________________________________________________________
Оборудование, использование которого привело к
несчастному случаю _________
Оборудование не
использовалось
---------------------------------------------------------------------------
(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)
8. Обстоятельства несчастного случая
Менеджер спустился на склад за товаром для клиента
магазина, получив товар
---------------------------------------------------------------------------
(краткое
изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю,
со склада, Кубрин Д.С. стал подниматься по лестнице
в торговый зал,
---------------------------------------------------------------------------
описание
событий и действий пострадавшего и других лиц, связанных с
подвернул ногу и растянул связки в коленном суставе
---------------------------------------------------------------------------
несчастным
случаем, и другие сведения, установленные в ходе расследования)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
падение с лестницы, растяжение связок в коленном
8.1. Вид происшествия -----------------------------------------------------
суставе
---------------------------------------------------------------------------
8.2. Характер полученных повреждений и
орган, подвергшийся повреждению,
коленный сустав левой
медицинское заключение о тяжести повреждения
здоровья ---------------------
ноги, растяжение связок, гемортрос
---------------------------------------------------------------------------
8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии
алкогольного или наркотического
нет
опьянения
-----------------------------------------------------------------
(нет, да - указать состояние и степень опьянения в соответствии с
___________________________________________________________________________
заключением по результатам освидетельствования, проведенного в
___________________________________________________________________________
установленном
порядке)
нет
8.4. Очевидцы несчастного случая
------------------------------------------
(фамилия,
инициалы, постоянное место
___________________________________________________________________________
жительства, домашний
телефон)
переутомление
9. Причины несчастного случая
---------------------------------------------
(указать
основную и сопутствующие причины
___________________________________________________________________________
несчастного
случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и
___________________________________________________________________________
иных
нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)
___________________________________________________________________________
10. Лица, допустившие нарушение требований охраны
труда:
нет
---------------------------------------------------------------------------
(фамилии, инициалы, должности (профессии) с
указанием требований
___________________________________________________________________________
законодательных, иных нормативных правовых и
локальных нормативных актов,
___________________________________________________________________________
предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами
___________________________________________________________________________
несчастного
случая, указанными в п. 9 настоящего акта; при установлении
___________________________________________________________________________
факта
грубой неосторожности пострадавшего указать степень его вины в
___________________________________________________________________________
процентах)
Организация (работодатель), работниками которой
являются данные лица
-
---------------------------------------------------------------------------
(наименование, адрес)
11. Мероприятия по устранению причин несчастного
случая, сроки
1) направление работника в медицинский центр
"Семейный доктор" для осмотра
---------------------------------------------------------------------------
травматологом, хирургом-ортопедом;
---------------------------------------------------------------------------
2) предоставление оплачиваемого отпуска по случаю
временной потери
---------------------------------------------------------------------------
трудоспособности;
---------------------------------------------------------------------------
3) предоставление материальной помощи на
приобретение лекарственных
---------------------------------------------------------------------------
средств;
---------------------------------------------------------------------------
4) оплата курса массажа;
---------------------------------------------------------------------------
5) оплата путевки в санаторий-профилакторий
"Вятичи"
---------------------------------------------------------------------------
Подписи лиц, проводивших
расследование несчастного случая ___________ _____________________
(подписи) (фамилии,
инициалы)
___________ _____________________
___________
_____________________
___________
_____________________
22.05.2010
----------
(дата)
| Вложение | Размер |
|---|---|
 Акт о несчастном случае на производстве (Заполненная форма) | 83.13 КБ |
Поделиться
