Форма 7
|
У |
|
Ф |
|
200 |
|
г. с |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(фамилия, инициалы, профессия (должность) пострадавшего) |
|
|
У |
|
Ф |
|
200 |
|
г. |
|
(место составления протокола) |
|
|
|
|
|
|
|
|
Осмотр начат в |
|
час. |
|
мин. |
|
Осмотр окончен в |
|
час. |
|
мин. |
Мною, председателем /членом/ комиссии по расследованию несчастного случая на производстве, образованной приказом
(фамилия, инициалы работодателя - физического лица либо
|
|
от У |
|
Ф |
|
200 |
|
г. № |
|
, |
|
наименование организации) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(должность, фамилия, инициалы председателя /члена комиссии/, производившего опрос)
произведен осмотр места несчастного случая, происшедшего в
(наименование организации и ее
структурного подразделения либо фамилия и инициалы работодателя - физического лица; дата несчастного случая)
с
(профессия (должность), фамилия, инициалы пострадавшего)
Осмотр проводился в присутствии
(процессуальное положение, фамилии, инициалы других лиц,
участвовавших в осмотре; другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное лицо
пострадавшего, адвокат и др.)
В ходе осмотра установлено:
1) обстановка и состояние места происшествия несчастного случая на момент осмотра
(изменилась или нет по свидетельству пострадавшего или очевидцев несчастного случая, краткое изложение
;
существа изменений)
2) описание рабочего места (агрегата, машины, станка, транспортного средства и другого оборудования), где произошел несчастный случай
(точное указание рабочего места, тип (марка),
инвентарный хозяйственный номер агрегата, машины, станка, транспортного средства и другого оборудования)
;
3) описание части оборудования (постройки, сооружения), материала, инструмента, приспособления и других предметов, которыми была нанесена травма
(указать конкретно их наличие и состояние)
;
4) наличие и состояние защитных ограждений и других средств безопасности
(блокировок, средств
;
сигнализации, защитных экранов, кожухов, заземлений /занулений/, изоляции проводов и т.д.)
5) наличие и состояние средств индивидуальной защиты, которыми пользовался пострадавший
(наличие сертифицированной спецодежды, спецобуви и других средств индивидуальной защиты, их соответствие)
нормативным требованиям)
6) наличие общеобменной и местной вентиляции и ее состояние
;
7) состояние освещенности и температуры
(наличие приборов освещения и обогрева
помещений и их состояние)
;
8)
В ходе осмотра проводилась
(фотосъемка, видеозапись и т.п.)
С места происшествия изъяты
(перечень и индивидуальные характеристики изъятых предметов)
К протоколу осмотра прилагаются
(схема места происшествия, фотографии и т.п.)
Перед началом, в ходе либо по окончании осмотра от участвующих в осмотре лиц
(их процессуальное положение, фамилия, инициалы)
|
заявления |
|
. Содержание заявлений: |
|
|
|
(поступили, не поступили) |
|
|
(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего осмотр места происшествия)
(подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в осмотре места происшествия)
С настоящим протоколом ознакомлены
(подписи, фамилии, инициалы участвовавших в осмотре лиц, дата)
Протокол прочитан вслух
(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего осмотр, дата)
Замечания к протоколу
(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)
Протокол составлен
(должность, фамилия, инициалы председателя /члена/ комиссии, проводившего осмотр, подпись, дата)
Поделиться
