Анкета-заявление о выдаче удостоверения личности моряка

Анкета-заявление о выдаче удостоверения личности моряка

Приложение N 1 к Инструкции (п. 8) о порядке применения Положения об удостоверении личности моряка

Форма

___________________________________________________________________________
(наименование и адрес учреждения, направляющего анкету-заявление
на согласование)
------------¬
Исх. N _________ от _______ 20__ г. ¦ Место ¦
¦ для ¦
¦фотографии ¦
¦ ¦
¦(заверяется¦
¦ печатью) ¦
L------------

АНКЕТА-ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче удостоверения личности моряка

1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать фамилию, имя, отчество (при наличии), если они изменялись,
когда и где)
2. Число, месяц, год рождения _______________________ 3. Пол ______________
4. Место рождения _________________________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт)
5. Место жительства (регистрации) _________________________________________
(индекс, республика, край, область,
___________________________________________________________________________
населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира, телефон)
6. Гражданство ____________________________________________________________
7. Гражданство другого государства (указать, если имеется) ________________
8. Основной документ, удостоверяющий личность _____________________________
серия _________ номер ______________________ выдан "__" ___________ 20__ г.
___________________________________________________________________________
(указать, кем выдан)
9. Заграничный паспорт (если имеется) серии ________ N ____________________
выдан "__ " ___________ 20__ г.
___________________________________________________________________________
(указать, кем выдан)
10. Получение удостоверения личности моряка: первичное, взамен
использованного, испорченного, утраченного (нужное подчеркнуть).
11. Выписка из трудовой книжки и мореходной книжки о трудовой
деятельности за последние пять лет, включая учебу в учебных заведениях и
военную службу:

-----------------------T---------------------------T----------------------¬
¦ Месяц и год ¦Должность и место работы с ¦ Местонахождение ¦
+-----------T----------+ указанием министерства ¦ (адрес) предприятия, ¦
¦поступления¦увольнения¦(ведомства) без сокращений,¦организации, войсковой¦
¦ ¦ ¦ номера войсковой части ¦ части ¦
+-----------+----------+---------------------------+----------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+----------+---------------------------+----------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+----------+---------------------------+----------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-----------+----------+---------------------------+-----------------------

(Оборотная сторона анкеты-заявления)

-----------------------T---------------------------T----------------------¬
¦ Месяц и год ¦Должность и место работы с ¦ Местонахождение ¦
+-----------T----------+ указанием министерства ¦ (адрес) предприятия, ¦
¦поступления¦увольнения¦(ведомства) без сокращений,¦организации, войсковой¦
¦ ¦ ¦ номера войсковой части ¦ части ¦
+-----------+----------+---------------------------+----------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+----------+---------------------------+----------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+----------+---------------------------+----------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-----------+----------+---------------------------+-----------------------

Сведения, указанные в анкете-заявлении, сверены с основным документом,
удостоверяющим личность на территории Российской Федерации, трудовой
книжкой и мореходной книжкой.

"__" ___________ 20__ г. __________________________________________________
(подпись, инициалы, фамилия руководителя
организации или кадрового подразделения, телефон)

М.П.

Я предупрежден, что сообщение ложных сведений в анкете-заявлении или
представление поддельных документов влечет ответственность, установленную
законодательством Российской Федерации.

------------------------------¬
"__" ______________ 20__ г. ¦ ¦
(дата) L------------------------------
(подпись заявителя)

Я, __________________________________________, разрешаю использование своих
(фамилия, имя, отчество)
персональных данных, биометрического шаблона отпечатков пальцев и
цифровой фотографии, в том числе их передачу иммиграционным и другим
компетентным органам иностранных государств, при необходимости решения в
моих интересах вопросов, связанных с идентификацией моей личности с
использованием удостоверения личности моряка.

------------------------------¬
"__" ______________ 20__ г. ¦ ¦
(дата) L------------------------------
(подпись заявителя)

Дата приема документов "__" ____________ 20__ г. Регистрационный N ________

_____________________________________________ _____________________________
(должность лица, принявшего анкету-заявление) (подпись, фамилия, инициалы)

Выдано удостоверение личности моряка N RUS _______________ "__" ___ 20__ г.
(указать номер) (дата выдачи)

Вид документа: 
Ключевые слова: 
Рубрика: