SOAP-заметки – это структурированный метод документирования, который широко применяется в физиотерапии для записи информации о состоянии пациента. Этот формат позволяет медицинским работникам отслеживать прогресс пациента, планировать дальнейшие действия и улучшать качество оказания помощи.
Что такое SOAP-заметки?
SOAP – это аббревиатура, которая расшифровывается как Субъективный, Объективный, Оценка, План. Каждая из этих частей играет свою важную роль в документировании информации о пациенте:
- Субъективный (S): В этом разделе описываются субъективные ощущения пациента, включая его жалобы, уровень боли, настроение, описание ограничений в повседневной жизни, а также описания факторов, влияющих на его состояние.
- Объективный (O): Этот раздел содержит объективные данные о пациенте, полученные в результате физического осмотра и тестирования. В нем описываются результаты измерений, такие как показатели жизненных функций, результаты тестов на силу, диапазон движений, данные о физиотерапевтических процедурах и др.
- Оценка (A): В этом разделе физиотерапевт анализирует собранную информацию, делает выводы о состоянии пациента и прогнозирует дальнейший прогресс. Также здесь могут быть упомянуты возможные осложнения, взаимодействие с другими специалистами и оценка поведения пациента.
- План (P): В этом разделе физиотерапевт формулирует план дальнейших действий, включая рекомендации по лечению, назначению лекарств, упражнениям, домашней терапии, планам следующих визитов и другим необходимым мерам.
Преимущества использования SOAP-записей:
- Отслеживание прогресса: SOAP-заметки позволяют отследить изменения в состоянии пациента и выявлять тенденции в его выздоровлении.
- Эффективное общение: SOAP-заметки обеспечивают четкое и структурированное общение между физиотерапевтами, врачами и другими членами медицинской команды.
- Улучшение качества ухода: SOAP-заметки способствуют глубокому пониманию опыта пациента, что помогает выбирать наиболее эффективные методы лечения и терапии.
Как писать SOAP-заметки:
- Ведите личные заметки: Во время сеанса записывайте краткие заметки о взаимодействии с пациентом и наблюдениях.
- Определите цели лечения: Сформулируйте конкретные цели лечения, которые будут достигаться в процессе физиотерапии.
- Используйте повествовательный формат: Опишите опыт пациента и происходящее во время сеанса в хронологическом порядке.
- Сосредоточьтесь на фактах: Излагайте свои наблюдения объективно и без суждений.
- Используйте точные формулировки: Включайте конкретные сведения о процедурах и измерениях.
- Подшивайте заметки: Храните SOAP-заметки в медицинской карте пациента в хронологическом порядке.
Шаблон для SOAP-записей:
Имя пациента: [полное имя пациента]
Дата: [Дата приема]
Провайдер: [Имена физиотерапевтов и ассистентов]
Диагноз: [описание существующих условий пациента]
Цели: [Объясните конкретные результаты, которые вы хотите наблюдать у пациента во время сеанса]
Субъективный: [Описание самооценки пациента]
Объективный: [краткое описание применяемых методов лечения и измерений]
Оценка: [Анализ назначения физиотерапии]
План: [Рекомендации по дальнейшему лечению]
Пример SOAP-заметки:
Имя пациента: Каллиопа Мэтьюс
Дата: 16 мая 2021 г.
Поставщик: Доктор. Керри Невес
Диагноз: Заживление сухожилия сгибателя (после операции) на левой руке
Цели: Продемонстрировать среднюю силу хвата более 10 фунтов. Выполнять упражнения на постукивание пальцами с точностью 80%.
Субъективный: Пациент описывает общий уровень боли 4 из 10 и усиливающуюся чувствительность в пальцах через месяц после операции по реконструкции сухожилий. Она сообщает, что каждый вечер в течение 30 минут практиковала радиоупражнения, дважды в день принимала по 400 мг ибупрофена и накладывала шину на руку, когда не выполняла лечебную гимнастику. Выражает разочарование и плохое настроение в связи с отсутствием функциональности рук, заявляя, что, Неумение играть на гитаре так угнетает. Отрицает наличие тошноты, отеков или лихорадки.
Задача: 40 минут нервной стимуляции левой кисти с помощью аппарата TENS, затем 20 минут массажа кисти и мобилизации пальцев при сидячем положении пациента. Выполнил три динамометрических теста на силу хвата, чтобы получить среднюю силу хвата 15 фунтов во втором положении. Выполните инструкции по постукиванию пальцами и зафиксируйте точность 75%.
Оценка: Пациент демонстрирует увеличение силы и мышечной функции в результате соблюдения рекомендаций по шинированию и упражнениям. Пациентка пропустила контрольный срок восстановления подвижности на 5%, но у нее нет других осложнений, указывающих на значительную задержку восстановления. Постоянное использование шин может способствовать замедлению улучшения подвижности. Пациент может рассчитывать на постоянное увеличение силы и подвижности, продолжая накладывать шины и выполнять упражнения. Может воспользоваться услугами консультанта, чтобы справиться со стрессом после выздоровления.
План: Продолжать радиоупражнения на отведение кисти и добавить 10 минут упражнений на скольжение сухожилий. Сократить ношение шины до ночного времени, чтобы обеспечить подвижность пальцев. Через неделю повторите оценку постукивания пальцами. Запланируйте встречу с консультантом по направлению.
Используйте этот шаблон и пример в качестве руководства для составления качественных SOAP-записей в физиотерапии.
- indeed.com
Поделиться
