Неизвестный факт в здравоохранении: больницы часто нанимают врачей-заместителей - или, как их называют в этой профессии, врачей locum tenens - для временного замещения врачей, которые находятся в отпуске, болеют, участвуют в конференциях или уходят в отпуск по другим причинам. Однако существует обеспокоенность по поводу того, не обеспечивают ли врачи-совместители более низкое качество обслуживания по сравнению с постоянным персоналом. Хотя опросы показывают, что администраторы американских больниц в целом удовлетворены качеством работы местных врачей, существует мало эмпирических данных о качестве и стоимости медицинской помощи, оказываемой этими врачами. Исследование, проведенное на основе данных о выставлении счетов по программе Medicare, свидетельствует о том, что временные врачи, работающие по контракту, оказывают стационарную помощь такого же качества, как и их коллеги, не работающие по контракту. Тем не менее, анализ также показал, что у пациентов, которых лечат врачи, работающие по контракту, несколько выше стоимость лечения и больше продолжительность пребывания в стационаре, что дает основания полагать, что они оказывают помощь несколько менее эффективно.
Неизвестный факт о здравоохранении заключается в том, что больницы часто нанимают замещающих врачей - или, как их называют в профессии, врачей locum tenens (от латинского "занимать место, замещать") - для временного замещения врачей, которые находятся в отпуске, болеют, участвуют в конференциях или уходят в отпуск по другим причинам.
В США, где впервые начали использовать услуги locum tenens в 1970-х годах, за последние 15 лет спрос на этих временных врачей незаметно вырос, а количество американских врачей, работающих в качестве locum tenens, увеличилось. Число американских врачей, работающих на условиях locum tenens, неуклонно росло с 26 000 врачей в 2002 году до 48 000 врачей в 2016 году, что составляет примерно 5% от общей численности врачей.
В то же время существует обеспокоенность по поводу того, предоставляют ли врачи locum tenens более низкое качество обслуживания по сравнению с постоянным персоналом. В частности, в Великобритании, которая в значительной степени полагается на местных врачей, обеспокоенность качеством обслуживания возросла, поскольку спрос на услуги временных врачей превысил предложение квалифицированных кандидатов, что иногда приводит к тому, что местных врачей нанимают для работы по медицинским специальностям, в которых они не обучены.
Хотя опросы администраторов американских больниц показывают, что они в целом удовлетворены качеством обслуживания. Мы попытались восполнить этот важный пробел в знаниях, оценив качество и стоимость стационарной помощи, оказанной замещающими врачами бенефициарам Medicare, госпитализированным с общим заболеванием (например, пневмония, сердечная недостаточность, одышка) в период с 2009 по 2014 год. Мы сравнили клинические результаты и расходы среди стационарных пациентов, которых лечили врачи общей практики по внутренним болезням на условиях locum tenens и не на условиях locum tenens. Результаты нашего исследования были недавно опубликованы в журнале JAMA.
Расцвет практики locum tenens
Спрос на услуги locum tenens стимулируется рядом факторов, включая растущий спрос на клинические услуги со стороны новых застрахованных пациентов, нехватку врачей и растущую консолидацию врачебных практик и систем здравоохранения (в результате чего больше врачей нанимается в многопрофильные групповые практики и больницы, в которых текучесть кадров выше, чем в небольших практиках).
Локум тененс наиболее широко используется в первичной медицинской помощи, психиатрии и госпитальной медицине, но регулярно применяется и в ряде других специальностей.
В 2017 году агентство Staffcare, базирующееся в США, провело опрос примерно 900 локум тенс.базирующемся в США агентстве по подбору персонала на условиях locum tenens, позволяет получить некоторые основные сведения о том, кто такие locum tenens: Три четверти опрошенных врачей были в возрасте 51 года и старше, 65% имели практику не менее 21 года. Девять из десяти опрошенных врачей в какой-то момент своей карьеры работали на постоянной основе, а 8% указали, что работали только в качестве locum tenens. Примерно половина опрошенных сообщили, что начали работать на условиях locum tenens в середине своей карьеры, а 36% начали работать на условиях locum tenens после ухода из постоянной практики. Наиболее распространенными факторами, влияющими на решение респондентов о выборе должности locum tenens, были местоположение (89%), размер оплаты (67%), продолжительность работы (60%) и нагрузка на пациента (38%).
Что говорят наши данные
Наши общие выводы должны успокоить пациентов, администрацию больниц и клиник, клиницистов и политиков в том, что временные терапевты, работающие по контракту, оказывают стационарную помощь такого же качества, как и их коллеги, не работающие по контракту. Тем не менее, наш анализ показал, что у пациентов, которых лечили врачи, работающие по контракту, несколько выше стоимость лечения и продолжительность пребывания в стационаре, что повышает вероятность того, что они оказывают несколько менее эффективную помощь.
Наша методология
Мы использовали данные из заявок на оплату услуг Medicare для выявления всех бенефициаров Medicare с общим медицинским состоянием, которые были госпитализированы и лечились врачами на условиях locum tenens и не locum tenens. В целом, наш анализ включал приблизительно 1,82 миллиона госпитализаций, произошедших в 1590 больницах - 38 475 (2,1%) из этих госпитализаций лечили врачи-локум тененс, а остальные получали помощь от врачей, не являющихся локум тененс. Мы обнаружили, что примерно 9,3% (4 123/44 520) врачей, не являющихся locum tenens, в нашем исследовании были покрыты locum tenens хотя бы один раз за период исследования.
Термин locum tenens обычно используется для обозначения любого временного работника-врача, независимо от типа должности, которую этот временный работник занимает, или продолжительности временного назначения. Однако Центр обслуживания Medicare и Medicaid (CMS) определяет понятие locum tenens более узко. CMS определяет locum tenens как врача, который замещает установленную клиническую должность (временно или постоянно вакантную) на срок не более 60 дней и не был ранее принят на работу в клинику или больницу, нуждающуюся во временном покрытии. Таким образом, в наше исследование не вошли эпизоды оказания медицинской помощи, управляемые врачами, которые были наняты временно для заполнения новых клинических должностей (что не соответствовало бы требованию CMS о том, что должность, которую замещает locum tenens, должна быть установленной клинической должностью), или для оказания помощи при сезонных скачках спроса на клинические услуги (поскольку для врачей, нанятых с этой целью, были бы созданы новые должности).
Мы скорректировали результаты с учетом характеристик пациентов и приема, которые могли отличаться между врачами, работающими по контракту locum tenens и не locum tenens. Характеристики пациентов включали возраст, пол, расовую или этническую принадлежность, наличие 31 хронического заболевания, право на участие в программе Medicaid и основной диагноз при выписке. Мы также контролировали день и месяц поступления, чтобы рассмотреть возможность того, что тяжесть заболевания систематически меняется в зависимости от месяца, сезона или дня недели поступления. Наконец, мы контролировали больницу, в которую поступили пациенты, что позволило нам сравнить результаты пациентов, лечившихся у местных специалистов, и пациентов, не лечившихся у местных специалистов, которые получали помощь в той же больнице.
Мы обнаружили, что у пациентов, лечившихся у местных специалистов и у врачей, не лечившихся у местных специалистов, были одинаковые показатели 30-дневной смертности (8,83% у пациентов, лечившихся у местных специалистов, против 8,70% у пациентов, не лечившихся у местных специалистов). Показатели 30-дневной реадмиссии составили 22,80% для пациентов, которых лечили врачи-локум тененс, и 23,83% для пациентов, которых лечили врачи, не являющиеся локум тененс - разница невелика в абсолютном выражении, но достигла статистической значимости.
В среднем, пациенты, которых лечили врачи-локаторы, стоили на 124 доллара дороже, чем пациенты, которых лечили врачи, не являющиеся локаторами (1836 долларов против 1712 долларов), и провели в больнице дополнительно 0,4 дня (средняя продолжительность пребывания составила 5,6 дня для пациентов, лечившихся у локаторов, и 5,2 дня для пациентов, не лечившихся у локаторов). Оба эти результата были статистически значимы, но невелики с практической точки зрения.
Хотя мы не смогли оценить причину того, что пациенты, которых лечили местные специалисты, имели более высокую стоимость лечения и большую продолжительность пребывания в больнице, одно из возможных объяснений заключается в том, что поскольку местные специалисты не так хорошо знакомы с условиями работы, они не так эффективны. Требуется время, чтобы научиться эффективно работать в новой клинической системе оказания услуг, и более высокая стоимость лечения и более длительная продолжительность пребывания пациентов, работающих по контракту, может отражать эту кривую обучения. Такое объяснение согласуется с исследованием профессоров HBS Роба Хакмана и Гэри Пизано о кардиохирургах, работающих в нескольких больницах, которое показывает, что клинический опыт врача в одной больнице оказывает большее влияние на результаты лечения пациентов, чем совокупный клинический опыт в нескольких больницах. К сожалению, мы не смогли определить, были ли местные врачи незнакомы с местом своей работы. Поскольку местные жители выставляют счета под идентификатором врача, которого они замещают, они остаются полностью анонимными. Таким образом, мы не смогли выяснить, сколько раз врачи работали в качестве locum tenens или нанимали ли больницы одних и тех же locum tenens.
Но мы знаем, что некоторые больницы используют врачей locum tenens чаще, чем другие. Нам стало интересно, влияет ли это на результаты лечения их пациентов. Например, если больницы прибегают к услугам замещающих врачей нечасто - мы определили больницы, в которых услуги врачей-совместителей оказывают менее .45% (1 из 220) госпитализированных пациентов в общих медицинских отделениях, - возможно, у них меньше опыта в проверке этих врачей или подготовке их к временному покрытию.
Для дальнейшего изучения этой гипотезы мы разделили больницы в наших данных на три группы (терцили): Больницы в верхней трети нашей выборки использовали услуги временных работников для оказания помощи более чем в 2,5% всех случаев госпитализации в стационары общего профиля, а больницы в нижней трети использовали услуги временных работников для оказания помощи менее чем в 0,45% всех случаев госпитализации в стационары общего профиля. Когда мы рассматривали результаты в верхнем и среднем терцилях, мы не обнаружили статистически значимых различий в клинических результатах между пациентами, которых лечили врачи на условиях locum tenens и врачи без locum tenens.
Однако в больницах, находящихся в самом нижнем терциле по использованию услуг locums, мы обнаружили, что скорректированные показатели 30-дневной смертности были значительно выше (11,6% против 8,5%) среди пациентов, которых лечили врачи на условиях locum tenens по сравнению с врачами без locum tenens. Другими словами, в больницах, которые нечасто используют услуги местных врачей, смертность среди пациентов, которых лечат эти врачи, выше, чем среди тех, кто не пользуется услугами местных врачей.
Мы не можем объяснить, почему так происходит. Но несколько потенциальных объяснений заслуживают упоминания. Возможно, в больницах, которые используют услуги locum tenens нечасто, нет доступа к высококвалифицированным locum tenens, и они нанимают на эти должности клиницистов более низкого качества; или, возможно, они не инвестируют в программы подготовки и интеграции, которые помогают интегрировать locum tenens в свои организации. По словам одного хирурга из Великобритании, который работал в качестве locum tenens в 20 различных больницах, ставки, которые кадровые агентства locum tenens выставляют больницам, сильно варьируются, и у некоторых больниц просто нет бюджета, чтобы платить "по высшему разряду" за лучших контрактных врачей. Этот хирург также сообщил, что только 9 из 20 учреждений предоставили ему любое введение в должность или знакомство с организацией, и только 6 учреждений предложили инструкции по использованию своей компьютерной системы.
Важно признать возможные ограничения нашей работы. Хотя мы учли множество переменных, которые могли повлиять на интересующие нас результаты, мы не можем быть уверены в том, что учли все потенциальные факторы. Наше исследование также включало только тех врачей locum tenens, которые соответствовали формальному определению locum tenens, данному CMS, поэтому мы не можем быть уверены, что наши результаты распространяются на других временных врачей, которые не подпадают под это определение - например, врачей, нанятых для оказания помощи при сезонных скачках клинического спроса или для заполнения новых клинических позиций до тех пор, пока не будет сделан постоянный заказ. Кроме того, наши выводы могут быть неприменимы к местным врачам других медицинских специальностей, включая неотложную медицину, хирургию и анестезиологию, а также к пациентам, не входящим в программу Medicare, которые получают лечение у местных врачей. Дополнительные исследования будут чрезвычайно полезны для понимания того, соответствует ли практика других временных врачей нашим наблюдениям.
Поскольку ожидается, что спрос на временных врачей в США и за рубежом будет продолжать расти, становится все более важным узнать о врачах, которые выбирают работу в качестве locum tenens, какова их подготовка и квалификация, а также о том, как больницы и клиники принимают их на работу, оценивают и управляют ими.
На данный момент не существует национальных рекомендаций по "лучшей практике" найма, обучения и интеграции locum tenens. Их разработка могла бы помочь больницам и клиникам лучше определять, принимать на работу и управлять высококвалифицированными местными жителями. В конечном счете, нашей целью должно стать создание систем, позволяющих замещающим врачам постоянно оказывать высококачественную, высокодоходную помощь, которая не отличается от помощи их коллег.
Об авторе
Дэниел М. Блюменталь - кардиолог и исследователь в области здравоохранения в Массачусетской больнице общего профиля, преподаватель Гарвардской медицинской школы и сотрудник компании Devoted Health, Inc, которая базируется в Уолтхэме, штат Массачусетс.
- Hbr.org
Поделиться
