Центры Medicare и Medicaid Services (CMS) объявили о новой инициативе Primary Care First, содержащей новую систему оплаты за уход за тяжелобольными пациентами (SIP): Участвующие практики первичной помощи будут нести ответственность за помощь приписанным членам SIP в переходе от лечебного лечения к превосходному уходу в конце жизни. Эти выплаты потребуют от многих врачей освоения другого набора навыков: управления надеждами своих пациентов.
Центры Medicare и Medicaid Services (CMS) объявили о новой инициативе Primary Care First, содержащей новую схему оплаты за уход за тяжелобольными (SIP): Участвующие практики первичной помощи будут нести ответственность за помощь приписанным членам SIP в переходе от лечебного лечения к превосходному уходу в конце жизни. Эти выплаты потребуют от многих врачей освоения другого набора навыков: управления надеждами своих пациентов.
Эволюция надежды
Врачи часто скрывают информацию о развитии болезни и прогнозе, боясь разрушить надежды своих пациентов. Этот страх проистекает из недостатка знаний о природе и динамике надежды при тяжелых заболеваниях. Надежда - это не монолитная сущность, которая живет или умирает в зависимости от перспектив излечения или выздоровления, а скорее процесс, который разворачивается по мере прогрессирования болезни, независимо от того, успешно ли лечение.
Тяжелобольные пациенты обычно испытывают две различные фазы надежды по мере прогрессирования болезни. Сначала сфокусированная надежда поддерживает их во время лечения, поскольку они концентрируются на внешних, осязаемых целях излечения или выздоровления. Но если лечение становится неэффективным - что неизбежно при хронических заболеваниях, - то сфокусированную надежду необходимо отпустить, иначе она превращается в ложную надежду, которая может привести к чрезмерному лечению, в частности, к нежелательной госпитализации.
<
Инсайт-центр
-
Reimagining Health Care
Спонсор - компания Optum Инновационные идеи для улучшения опыта пациентов.
Но расставание с надеждой болезненно. Когда люди узнают, что их болезнь неизлечима, они, как правило, испытывают горе. Как правило, это горе преходящее, но если оно слишком затягивается, может потребоваться обследование на предмет осложненного горя или даже депрессии. Однако освобождение от целенаправленной надежды важно, потому что это освобождает место для внутренней надежды, сосредоточенной на более субъективных целях, таких как качество жизни или поиск смысла. Внутренняя надежда является врожденной чертой, хотя ее развитие может быть подавлено отрицанием, эмоциональной травмой в раннем возрасте или давлением со стороны врачей, которые настаивают на дальнейшем лечении пациентов, которые могли бы предпочесть комфортный уход, но их об этом никогда не спрашивают.
Другой вид управления
Управление надеждой отличается от управления лечением, когда врачи действуют в соответствии с рекомендациями и протоколами и оценивают успех или неудачу по объективным физиологическим показателям. Этот подход дает обратный эффект, когда клиницисты применяют его к развитию надежды.
Пациенты и семьи, столкнувшиеся с концом жизни, эмоционально уязвимы. Установление ожиданий и вынесение суждений может стать дополнительным бременем для людей, столкнувшихся со смертью, и способствует возникновению недоверия. Даже такие благонамеренные заявления, как "С вами все будет хорошо", могут расстроить людей, которые, получив плохие новости, уверены, что все будет плохо. Более сострадательным - и более эффективным - является безусловное присутствие и помощь пациентам в развитии их надежд мягким и сострадательным способом.
Управление надеждой похоже на тренировку человека, который обладает большим потенциалом, но его мировоззрение и склонности были испорчены жестоким, тираническим начальником. Именно такой психологический ущерб может нанести неизлечимая болезнь - и, как это ни парадоксально, современное медицинское лечение тоже может способствовать этому. Проходя лечение в больнице по поводу серьезного заболевания, ранее работоспособные люди могут начать вести себя как заложники террористической группы - состояние, не способствующее росту внутренней надежды.
Управление надеждой требует от клиницистов важных качеств - качеств, которые обычно не подчеркиваются в традиционной медицинской подготовке. К ним относятся глубокая эмпатия, способность переосмыслить клинические неудачи, терпение перед лицом отрицания, сострадание перед лицом глубоких страданий, а также умственная и эмоциональная ясность, позволяющая видеть сквозь отчаяние.
Принципы и практика
Клиницисты могут поддержать пациентов и семьи на сложном пути, который сопровождает развитие надежды. Определенные подходы (более подробно описанные здесь), принятые на основе внутренних размышлений, а не просто использованные как инструменты в наборе инструментов, могут помочь:
- Снятие боли и других симптомов. Не снятая боль провоцирует безнадежность, тогда как контроль над болью позволяет зародиться внутренней надежде. Этому обучают врачей хосписов и паллиативных центров.
- Задавать эмпатические вопросы, Спешащие врачи часто хотят быстро сообщить плохие новости, чтобы перейти к следующему делу. Но если болезнь неизлечима, определенные вопросы могут помочь пациентам пройти путь от сосредоточенности к внутренней надежде - такие вопросы, как "Что вы надеетесь получить в результате лечения? Клиницисты могут рассматривать их как возможность помочь пациентам понять и принять реальность развития болезни.
- Постучаться в дверь. Если сообщение, которое пытается донести врач, вызывает отрицание, попытка выломать дверь может быть контрпродуктивной. Вместо этого следует осторожно постучать и, когда дверь приоткроется, продолжить разговор в собственном темпе, возможно, в течение нескольких встреч, что создает доверие. Часто пациент открывает дверь - не только для врача, но и для большего самосознания, противоядия от отрицания.
- Учитесь видеть в темноте. Эмпатия означает чувствовать то, что чувствует пациент - и оставаться эмоционально центрированным. Сострадание означает бесстрастно поддерживать пациента, давая ему понять, что врач может вынести ту самую ситуацию, которую он считает невыносимой, и, возможно, со временем он тоже сможет это сделать. Такое молчаливое мужество заразительно.
- Пережить отчаяние с другой стороны. Депрессия - это клинический синдром, который необходимо выявлять и лечить, но отчаяние - это совсем другое. Когда люди понимают, что они умрут, отчаяние может быть неизбежной реакцией; клиницисты могут ожидать его, принимать и работать с ним. Отчаяние может рассматриваться как высшая форма отпускания, необходимый шаг в исцелении, когда лечение невозможно, и репетиция перед окончательным освобождением, которое произойдет в момент смерти. Вера означает знание того, что за пределами сегодняшней темноты находится нечто реальное, не обязательно в религиозном смысле (если только это не важно для пациента) - просто как аспект практической духовности.
Ищем партнеров
При оказании помощи пациентам и семьям в процессе перехода от лечения к уходу в конце жизни врачам первичной помощи не обязательно делать это в одиночку. Программа Primary Care First стимулирует организации хосписной и паллиативной помощи сотрудничать с врачами, которым, возможно, не хватает времени или подготовки, чтобы провести пациентов через эволюцию их надежд.
Такие врачи могут начать эти важные беседы, а затем передать их обученным командам, которые продолжат их по месту жительства пациентов. Это позволяет врачам охватить гораздо большее количество пациентов, чем при личном контакте. В результате совместное принятие решений, ориентированное на человека, улучшает впечатления пациентов от лечения и повышает клинические результаты. И, как показала оценка передовых программ управления заболеваниями, управление надеждой также сокращает нерациональные расходы - но правильным образом, обеспечивая, чтобы предпочтения тяжелобольных пациентов действительно определяли их уход.
Об авторе
Брэд Стюарт, доктор медицинских наук, терапевт, создавший концептуальную модель первой в США программы расширенного управления болезнями. Он является главным врачом C-TAC Innovations, некоммерческой консалтинговой компании, расположенной в Вашингтоне, округ Колумбия, которая помогает системам здравоохранения и медицинским планам перестроить уход за пациентами с хроническими заболеваниями на поздних стадиях.
- Hbr.org
Поделиться
