Сомнения по поводу оплаты за эффективность в здравоохранении

Хотя расходы на здравоохранение в США намного превышают расходы в других промышленно развитых странах, качество медицинской помощи в США в целом не лучше, а по некоторым показателям и хуже. Этот суровый факт привел к волне реформ оплаты, которые переходят от вознаграждения за объем (как это делает система "плата за услуги") к вознаграждению за качество и эффективность. Такие схемы оплаты за эффективность кажутся здравым смыслом и в настоящее время широко используются частными плательщиками и программой Medicare. Но удивительно, что существует мало доказательств того, что они действительно улучшают качество.

Что мы знаем об эффективности использования финансовых стимулов для повышения качества и снижения затрат в здравоохранении? Существуют убедительные доказательства того, что поставщики медицинских услуг реагируют на определенные финансовые стимулы: у студентов-медиков повышается спрос на ординатуру по более прибыльным специальностям, врачи чаще заказывают анализы, если владеют оборудованием, а больницы стремятся расширить спектр услуг, приносящих прибыль, за счет убыточных услуг. Казалось бы, повышение оплаты за высококачественное обслуживание (и, наоборот, снижение оплаты за некачественное обслуживание) - очевидный способ повысить ценность здравоохранения. Однако факты свидетельствуют о том, что здравоохранение ничем не отличается от других сфер, в которых пытались применить подобные стимулы оплаты, например, от образования и частной промышленности. Такая политика оплаты не только часто не мотивирует желаемое поведение, но и может способствовать мошенничеству или другим непредвиденным реакциям.

В целом, данные об эффективности оплаты за эффективность в повышении качества здравоохранения неоднозначны, и нет убедительных доказательств того, что эти программы либо успешны, либо неудачны. Некоторые оценки программ оплаты за эффективность показали, что они могут незначительно улучшить соблюдение научно обоснованной практики.

Однако доказательств того, что эти программы улучшают результаты лечения пациентов, мало, что говорит о том, что в той степени, в которой медицинские учреждения реагируют на программы оплаты за эффективность, эта реакция направлена на улучшение показателей, за которые они получают вознаграждение - например, на то, чтобы пациенты получали рекомендованные анализы крови при диабете или правильный коктейль лекарств, если они госпитализированы с сердечным приступом. Хотя эти показатели важны для лечения пациентов, для общего улучшения результатов лечения может потребоваться полная реорганизация системы предоставления медицинских услуг.

Несмотря на значительную обеспокоенность по поводу непреднамеренных последствий этих программ, до сих пор негативные последствия были относительно незначительными: нет доказательств того, что поставщики услуг избегают пациентов с высоким риском или неблагополучных пациентов, играют в азартные игры или игнорируют области обслуживания, которые не получают финансового вознаграждения, чтобы улучшить свои видимые показатели. Отсутствие доказательств непреднамеренных эффектов, возможно, неудивительно, учитывая ограниченные данные о предполагаемых эффектах этих программ, хотя сохраняются опасения, что по мере усиления и, возможно, повышения эффективности стимулов к оплате труда могут всплыть доказательства мошенничества.

Учитывая широкое внедрение программ оплаты труда, удивительно, что даже после обширных исследований очень мало известно о том, как их дизайн - включая то, какие результаты вознаграждаются, оптимальный размер стимулов и критерии оплаты (например, например, достижение качества или улучшение качества) - влияет на поведение поставщиков услуг. Кроме того, поскольку почти все данные получены на основе программ, поощряющих качество, мы почти ничего не знаем о том, может ли система оплаты за эффективность повысить эффективность или снизить затраты.

Опыт применения системы оплаты за эффективность в здравоохранении и других сферах показывает, что эти программы трудно разработать. Оптимальное сочетание показателей эффективности, уровня подотчетности организации, критериев оплаты и размера стимулов неочевидно, и часто возникают непредвиденные последствия.

Для обеспечения эффективности нам могут понадобиться более разумные стимулы, использующие когнитивные предубеждения, которые искажают процесс принятия решений, такие как неприятие потерь. Например, данные рандомизированного исследования, проведенного в школах Чикаго, показали, что результаты по математике улучшались, если учителям платили аванс и заставляли выплачивать премии, если не достигался стандарт улучшения. Оценки не улучшались, если учителя получали поощрения только после того, как результаты соответствовали стандартам улучшения.

Другие идеи из области психологии и поведенческой экономики также могут помочь повысить эффективность программ оплаты по результатам. Например, еще одна возможная причина разочаровывающего отклика на эти программы в здравоохранении заключается в том, что целевое поведение поставщиков услуг, скорее всего, будет внутренне мотивировано (например, желанием уменьшить страдания) и, таким образом, с меньшей вероятностью будет реагировать на внешние стимулы, такие как оплата. Изучение эффектов оплаты по результатам работы в других секторах подчеркивает сложность использования оплаты по результатам работы для внутренне мотивированных работников - и подводные камни попыток.

Недавняя критика оплаты по результатам работы утверждает, что внешние стимулы эффективны только в ситуациях, когда задачи рутинизированы и узко определены, оставляя работникам мало внутренней мотивации, например, при установке лобового стекла. Эта точка зрения подтверждается многочисленными данными социальных наук о том, что финансовое вознаграждение за внутренне ценную деятельность - включая успехи в школе, спорте и интересную работу - подрывает мотивацию и может снизить эффективность выполнения задач. Возможно, неудивительно, что существует мало доказательств того, что система оплаты за результат была эффективной в американском образовании: Крупная программа в Нью-Йорке, включавшая 20 000 учителей и 75 миллионов долларов, оказалась громким провалом. Дэн Ариели и его коллеги также утверждают, что для специалистов, работающих в ситуациях, когда существует неопределенность в отношении взаимосвязи между вводимыми ресурсами (например, выбор диагностических средств, реперфузионной терапии и планирования выписки пациентов, поступивших с острым коронарным синдромом) и конечными результатами (например, 30-дневной смертностью), контракты на повышение эффективности не могут быть достаточно подробными, чтобы вознаградить оптимальную практику во всех обстоятельствах. В результате оплата по результатам может отвлечь внимание от общей картины и привести к близорукой концентрации на достижении целей, которые обычно определяются в этих контрактах. Таким образом, даже если бы у нас были программы оплаты за эффективность с более разумным дизайном, остается неясным, сможем ли мы преодолеть фундаментальные проблемы, связанные с поощрительными контрактами, направленными на достижение узких целей для внутренне мотивированной деятельности.

Оплата за эффективность была внедрена в здравоохранение для решения реальной проблемы: неоптимальное качество нашего здравоохранения при нашем уровне расходов. В условиях извращенных финансовых стимулов внутренняя мотивация поставщиков медицинских услуг к обеспечению качества оказалась недостаточной для предоставления достаточно качественного и ценного медицинского обслуживания в Соединенных Штатах. Однако корень этих проблем может лежать в системных сбоях, а не в ошибках отдельных поставщиков. Хотя поставщики медицинских услуг хотят помочь пациенту, находящемуся перед ними, они могут не чувствовать себя обязанными (или не иметь стимула) решать проблемы системного уровня, возникающие из-за факторов, которые, по их мнению, находятся вне их контроля. Одно из потенциальных решений кроется в более широкой реформе здравоохранения, например, в глобальной оплате населения, а не в сдельных бонусах для отдельных пациентов. В сочетании с публичной отчетностью о качестве, глобальная реформа оплаты имеет потенциал для расширения сферы ответственности поставщиков, использования преимуществ внутренней мотивации поставщиков и улучшения здоровья населения. Такие усилия могут дать больше шансов на повышение стоимости в здравоохранении США, чем попытки использовать внешнюю мотивацию поставщиков путем изменения системы оплаты за обслуживание.

Об авторе

Эндрю М. Райан, доктор философии, доцент кафедры общественного здравоохранения и стипендиат программы Уолша МакДермонта в отделе исследований исходов и эффективности в Медицинском колледже Вайль Корнелл. Рейчел М. Вернер, доктор медицины, доктор философии, лечащий врач в Медицинском центре по делам ветеранов в Филадельфии и доцент медицины в Медицинской школе Перельмана при Университете Пенсильвании.