Проверенная новая модель возмещения расходов врачам

Около 35-45% общих расходов систем здравоохранения приходится на практику, которая не приносит пользы и даже может навредить пациентам - например, сомнительные или необоснованные методы лечения, недоказанные вариации в предоставлении лечения, избыточные или ненужные анализы, а также возмещение услуг, которые приводят к плохим результатам для здоровья.

В компании Geisinger Health System, расположенной в Пенсильвании, где я был генеральным директором в течение 15 лет, изменение нашей модели возмещения расходов на врачей было одним из способов борьбы с подобной практикой и достижения ценностно-ориентированного обслуживания. Разумеется, оплата труда врачей - это лишь часть сложной головоломки, и наш опыт в Geisinger не является единственно возможным подходом даже к этой части. Но, тем не менее, мы извлекли несколько ценных уроков в этой важной области. Я хотел бы описать нашу модель, используя некоторые неопровержимые данные, иллюстрирующие ее успех, а затем предложить свой анализ основополагающих элементов, благодаря которым она сработала.

Модель и ее результаты

Изменение модели возмещения расходов на врачей в Geisinger означало сосредоточение внимания на том, как мы платим врачам, которых непосредственно нанимаем, и как наша страховая компания возмещает расходы на привлеченных врачей, которых мы не нанимаем. Хотя наши собственные врачи по-прежнему в значительной степени получают компенсацию на платной основе от страховых компаний, не являющихся сотрудниками компании Geisinger, с 2002 года мы используем следующую модель компенсации 80/20:

• 80% общей суммы денежной компенсации основано на обычных показателях сдельной работы: размер группы, количество осмотренных пациентов, количество выполненных единиц работы и так далее.
• 20% общего денежного вознаграждения (произвольно выбранный порог) связано с тем, насколько хорошо врачи повысили качество и снизили затраты. С этой целью мы отслеживаем как больничное обслуживание и улучшение результатов лечения амбулаторных пациентов с многочисленными хроническими заболеваниями (которые обслуживаются в рамках нашего направления услуг по оказанию помощи местным жителям).

Что касается больничного обслуживания, то каждый из наших 28 участков, предоставляющих услуги по вмешательству, например, операции по шунтированию коронарных артерий (CABG), ежегодно выбирает конкретную цель инноваций. И 20% их вознаграждения связано с достижением этой стратегической цели (не связанной с вознаграждением за платные услуги). Например, в 2006 году при проведении планового КШПГ была выбрана цель - чтобы все пациенты успешно выполнили 120 требований передовой практики лечения, которые, как известно, имеют решающее значение для достижения оптимальных результатов. Цель была достигнута, и результатом стало относительное улучшение показателя смертности на 67% и снижение затрат на 18%. Врачи получили свой 20% бонус за инновации.

< <

Insight Center

• Измерение затрат и результатов в здравоохранении

  Спонсор - компания Medtronic Совместная работа редакторов Harvard Business Review и New England Journal of Medicine, исследующая передовые способы повышения качества и снижения потерь.

Для направления услуг "Общественная практика", начиная с 2006 года, врачи обязались достичь девяти целей лечения, основанных на передовой практике, которые, как известно, ассоциируются с лучшими результатами для пациентов с диабетом 2 типа. В течение трех лет (к 2009 году) 99% из 30 000 наших пациентов с диабетом 2 типа достигли по крайней мере семи из девяти целей. В результате были предотвращены 141 инсульт и 306 инфарктов, а 166 пациентов избежали глазных болезней, связанных с диабетом. И снова врачи получили 20% премию за эффективность работы.

В течение нескольких лет применения этой смешанной системы стимулирования мы наблюдали лучшие результаты при меньших затратах на 18 распространенных лечебных мероприятий благодаря уменьшению неоправданных различий в стационарном лечении. Что касается амбулаторного лечения, то оптимизация ведения хронических заболеваний высокого риска привела к постоянному абсолютному снижению на 30% потребности в госпитализации и повторной госпитализации. Что еще более важно, мы наблюдали значительное снижение процента пациентов с распространенными хроническими заболеваниями (такими как диабет 2 типа, застойная сердечная недостаточность, хроническая обструктивная болезнь легких и гипертония), которые перешли в категорию "длительно болеющих по медицинским показаниям". Снижение общей стоимости лечения произошло не за счет ограничения доступа к лечению, а за счет реального улучшения результатов лечения.

В 2010 году мы начали распространять нашу модель оплаты по принципу "80/20" на врачей, которые не работают у нас напрямую, как в Пенсильвании, так и за ее пределами, в первую очередь на врачей первичной медицинской помощи, занимающихся частной практикой и нанятых нашей страховой компанией. Для пациентов, застрахованных в Geisinger и имеющих несколько хронических заболеваний, в случае реализации нашей версии реорганизации управления хроническими заболеваниями общая компенсация частнопрактикующих врачей может увеличиться на 15%. В течение одного года уровень госпитализации этих пациентов снизился на 30% - аналогично тому, как это было с наемными врачами.

Ключи к изменению поведения врачей

Эти успехи были достигнуты не только благодаря изменению компенсации. Наши новые схемы ухода были эффективны, потому что ими руководили врачи, они поддерживались обратной связью на основе данных в режиме реального времени и в первую очередь были направлены на повышение качества обслуживания пациентов. Оглядываясь назад, я бы выделил шесть основных элементов нашей новой модели возмещения расходов врачам:

1. Мы работали над тем, чтобы побудить плательщика и поставщика услуг к совместной работе по созданию ценности для пациентов, которые традиционно несут большие расходы и имеют плохие результаты. Например, мы стремились выявить и исключить лечение эритропоэтином (ЭПО) для 20% пациентов с анемией, которые с тем же успехом могли бы лечиться добавками железа, тем самым снизив побочные эффекты ЭПО и значительно сократив расходы.
2. Мы использовали конкретные данные как страховой компании, так и электронных медицинских карт пациентов. Следует признать, что этот процесс непрост, особенно если страховая компания и группа поставщиков услуг не связаны между собой. Но как только мы их получили, эти критически важные данные были переданы в качестве обратной связи провайдерам в то время, когда они фактически ухаживали за своими пациентами, определяя, какие врачи и какие практики достигли наилучших результатов в управлении хроническими заболеваниями. Затем мы распространили успешные методы на других специалистов по уходу.
3. Мы привязали значительную часть общей компенсации (от 15% до 20%) к улучшению результатов на основе ценностей, а не к сдельной оплате услуг. И если наша компенсация за платные услуги от страховщиков, не входящих в компанию Geisinger, снизится, нет причин, по которым компенсация, основанная на ценности, не может быть увеличена.
5. Мужчины и женщины, которые фактически работают на линиях обслуживания, сами выбирали, какие процессы ухода следует изменить. Вовлечение их непосредственно в процесс принятия решений обеспечило их поддержку и повысило вероятность успеха.
7. Показатели ухода за пациентами отслеживались в режиме реального времени, а результаты качества и стоимости медицинской помощи контролировались ежегодно.
8. Сокращение расходов всегда было следствием реорганизации нашей практики, но именно цель улучшения результатов лечения пациентов в корне мотивировала наших врачей изменить свое поведение. И именно вовлеченное руководство врачей стало движущей силой редизайна медицинской помощи.

Являются ли эти составляющие изменения поведения врачей последним словом в отношении моделей возмещения расходов врачей? Конечно, нет. Действительно, использование стимулов к возмещению расходов для изменения поведения врачей является само по себе лишь одним из необходимых элементов в более широком переходе от обслуживания, основанного на объеме, к обслуживанию, основанному на ценности. Я надеюсь, что обмен информацией о том, что мы сделали в Geisinger, поможет другим учреждениям в их собственных усилиях, учитывающих их собственные потребности и контингент пациентов.

Об авторе

Гленн Д. Стил-младший, доктор медицины, является председателем совета директоров компании xG Health Solutions. С марта 2001 года по апрель 2015 года он был генеральным директором компании Geisinger Health System.