Усилия армии США по преодолению резкого роста связанных с войной поведенческих расстройств за последние 13 лет содержат ценные уроки для внедрения точной психиатрической помощи в гражданском мире.
Практически все понимают, что точная медицина, направленная на адаптацию помощи к индивидуальным потребностям пациента, имеет большое значение. Однако в попытках привнести в последние годы в здравоохранение подходы, ориентированные на пациента и основанные на результатах, психическое здоровье отошло на второй план по сравнению с другими областями медицинского обслуживания. Почти в одиночку среди промышленно развитых стран Соединенные Штаты не ведут систематического сбора данных о результатах лечения психических заболеваний и не имеют общенациональных средств для их использования. Кроме того, широкий спектр сложных состояний, конкурирующих методов лечения и различных профессий в рамках психиатрической помощи делает ее малопригодной для точной оценки, постоянного мониторинга и индивидуальной обратной связи, которые являются необходимыми компонентами для превращения точной медицины в реальность.
Все эти три важнейших компонента точной медицины теперь решаются в армии с помощью системы под названием Портал данных о поведенческом здоровье (BHDP). Она позволяет осуществлять регулярный сбор данных, сообщаемых пациентами, с помощью стандартизированных инструментов скрининга, включает в себя переработанные рабочие процессы пациентов и бригад по уходу для обеспечения последовательного мониторинга, а также внедряет системы поддержки принятия клинических решений для обеспечения индивидуальной обратной связи и принятия мер в месте оказания помощи. Она решает две самые сложные задачи непрерывного высокоточного лечения: слежение за пациентами в течение долгого времени, когда они переезжают с места на место и от одного поставщика медицинских услуг к другому.
В период между 2003 годом, когда началась война в Ираке, и двумя годами конфликта в Афганистане, объем посещений психиатрических клиник в армии увеличился в три раза - с 1,1 миллиона до 3,3 миллиона. С 2007 по 2011 год на решение этой проблемы было потрачено более 2,5 миллиардов долларов, однако не было возможности определить, улучшается ли состояние проблемных солдат, или более точно подобрать им лечение.
<
Insight Center
-
Innovating for Value in Health Care
Sponsored by Medtronic Изучение передовых способов снижения затрат и повышения качества.
На этом фоне армия начала с экспериментов на уровне госпиталя, сосредоточенных на раннем и тщательном скрининге поведенческих расстройств. Централизованная группа управления армии, отвечающая за линию услуг по охране поведенческого здоровья, достигла консенсуса среди армейских психиатров, психологов и лицензированных клинических социальных работников относительно стандартных инструментов, которые будут использоваться для скрининга и последующего наблюдения за конкретными состояниями, такими как посттравматическое стрессовое расстройство, депрессия, употребление алкоголя, а также для общей оценки функционирования.
Предыдущие попытки последовательного скрининга пациентов использовали ручной процесс. Солдаты заполняли бумажные формы, которые затем оценивались вспомогательным персоналом или врачом. В зависимости от ответов на первоначальный скрининг, солдаты заполняли дополнительные формы до или во время сеанса. Такой ручной процесс является трудоемким и потенциально подвержен ошибкам. Кроме того, он сокращает время общения с врачом.
Сегодня, когда солдаты записываются на прием, им выдается ноутбук или планшет с индивидуальной информацией для входа в систему. В зависимости от характера приема они заполняют либо стандартную анкету для первичного приема, либо набор инструментов для скрининга по конкретному заболеванию. Эти данные, сообщаемые пациентами, регистрируются в BHDP в соответствии с требованиями HIPAA, а внутренний сервер рассчитывает оценку и строит график прогресса. Поставщики услуг заходят на веб-сайт BHDP, где они могут сразу же увидеть данные, сообщенные пациентами, и использовать встроенную функцию построения графиков для визуализации прогресса с течением времени. Эти данные сохраняются в разных географических точках и могут быть переданы в другие системы здравоохранения, если это потребуется, когда солдат покинет армию.
BHDP требует использования дополнительной информационной системы, поскольку система электронных медицинских карт (EHR), используемая Министерством обороны США, не поддерживает сбор и визуализацию данных о психическом здоровье, сообщаемых пациентами. Даже в гражданском сообществе компании, занимающиеся разработкой программного обеспечения для электронных медицинских карт, не специализируются на вопросах охраны психического здоровья, а использование ими запатентованных архитектур препятствует взаимодействию между различными медицинскими организациями и, следовательно, переносимости медицинских карт пациентов.
Раньше поставщики услуг, использующие BHDP, выражали обеспокоенность по поводу времени, необходимого солдатам для заполнения стандартизированных скрининговых инструментов до того, как они придут на прием к врачу. Поэтому во время первоначального внедрения программы с мая 2012 года по февраль 2014 года мы изучили 80 000 анкет BHDP в четырех военных лечебных учреждениях. Мы обнаружили, что в среднем на первое посещение уходит менее 30 минут, а на последующее - менее восьми минут. Затем процесс записи на прием был изменен: солдат обязали регистрироваться за 45 минут до первого визита и за 15 минут до каждого последующего визита, чтобы сбор данных не сокращал время личного общения с лечащим врачом. В настоящее время армия регулярно собирает более 60 000 точек данных в месяц, из которых менее 1% являются неполными.
Поставщики также обеспокоены тем, что некоторые солдаты неправильно понимают вопросы или неправильно сообщают о своих симптомах, что ставит под сомнение достоверность данных. Рассмотрим случай солдата, заполнившего скрининг на ПТСР, в котором он сообщает, что не помнит важные моменты стрессового опыта из прошлого, но в разговоре с врачом может живо восстановить этот опыт. Доступность данных скрининга в режиме реального времени позволяет врачу понять, что солдат неправильно понял шкалу, отметив 5 баллов за то, что его очень беспокоит, вместо 1 балла за то, что его совсем не беспокоит. Поставщик не может изменить данные, сообщенные пациентом, но теперь он может учесть эту самоотчетную информацию при личной встрече с пациентом, чтобы улучшить планирование лечения и отслеживание прогресса.
Несмотря на то, что BHDP собирает ответы пациентов и оценивает скрининговый инструмент, он не заменяет клиническую беседу; он также не диктует поставщикам услуг, какие методы лечения и терапии они должны использовать. В отличие от физических заболеваний, требующих стандартных лабораторных анализов или медицинских процедур, психические заболевания могут реагировать на различные виды лечения. Кроме того, контекстуальная и индивидуальная природа психических заболеваний требует строго индивидуального лечения, что является целью точной медицины, ставшей возможной в армии благодаря систематическому и последовательному предоставлению оперативных данных.
Система BHDP позволила армии разработать новые способы обследования пациентов и повысить качество лечения таких ключевых заболеваний, как посттравматическое стрессовое расстройство и большое депрессивное расстройство. До внедрения BHDP было сложно изучить качество лечения ПТСР в армии. Она полагалась на показатели структуры и процесса, такие как доступ к лечению и количество посещений в рамках эпизода лечения, чтобы действовать в качестве косвенных показателей качества лечения. Сегодня армия может использовать большой объем практических данных, которые собираются в рамках BHDP, чтобы ответить на самый важный вопрос: Чувствуют ли солдаты, что им становится лучше? До появления BHDP не существовало систематических средств сбора и анализа этих данных. Записи в электронной медицинской карте часто являются восприятием врача о результатах лечения, в то время как данные в BHDP - это исключительно самоотчеты пациентов.
Преимущества такой системы многочисленны, как в военной, так и в гражданской среде: Поставщики услуг и пациенты получают более богатые, более подробные данные о результатах лечения. Другие члены команды по уходу могут видеть прогресс пациента и убедиться, что другие виды ухода соответствуют проводимому лечению. Руководители практики могут более рационально и эффективно использовать своих поставщиков для удовлетворения потребностей своей базы пациентов. Руководители системы здравоохранения могут выявлять лучшие местные практики и распространять их в рамках всей системы здравоохранения. Данные о результатах могут быть использованы для создания комплексной картины эффективности системы здравоохранения. А объем данных позволяет лучше понять прогрессирование заболеваний на уровне отдельного человека, поставщика услуг, местности и страны.
Конечно, армия пользуется степенью централизации и структурой командования и контроля, что делает комплексные общесистемные улучшения более легко достижимыми, чем в гражданской системе. Однако высокая стоимость медицинского обслуживания и настоятельная необходимость повышения его качества создали значительный импульс для более систематического управления здоровьем в гражданском мире.
Такие организационные структуры, как организации подотчетного обслуживания (ACO) - группы врачей, больниц и других поставщиков медицинских услуг, которые объединяются для управления здоровьем пациента в целом, - являются шагом к скоординированному высококачественному обслуживанию. Реализация Закона о доступном медицинском обслуживании расширила доступ к психиатрической помощи для более чем 62 миллионов бенефициаров. Это потребует от систем здравоохранения более эффективной координации, оценки и улучшения психиатрической помощи.
Создание обучающейся системы здравоохранения потребует единых стандартов данных для информационных технологий здравоохранения и большей совместимости между системами электронных медицинских карт как необходимой основы для предоставления скоординированного лечения и отслеживания прогресса пациента. Но даже при отсутствии централизации отдельные системы здравоохранения могут использовать опыт армии для повышения точности психиатрической помощи. Это потребует разработки систем поддержки принятия клинических решений, таких как BHDP, для сбора более точных данных о результатах лечения психических заболеваний, а также пересмотра рабочих процессов по оказанию клинической помощи для защиты времени общения пациента с медицинскими работниками. Системы здравоохранения могут усовершенствовать армейский проект, включив возможности BHDP непосредственно в электронную медицинскую карту. Это сочетание четкой политики, хорошо продуманной технологии и переработанных рабочих процессов может привести к созданию высокоточной психиатрической помощи.
Мнения, выраженные в этой статье, принадлежат авторам и не отражают официальную политику или позицию армии США, Министерства обороны США или правительства США.
Об авторе
Джаякант Шринивасан - доцент-исследователь Школы бизнеса Квестрома и сотрудник Института инноваций и политики систем здравоохранения Бостонского университета.
- Hbr.org
Поделиться
