Огромное количество пациентов страдает в больницах США в результате ошибок безопасности. Их число можно значительно сократить, предприняв четыре действия: Сделать безопасность пациентов главным приоритетом в практике и культуре больниц, учредить Национальный совет по безопасности пациентов, создать национальный механизм отчетности пациентов и персонала и включить в электронные медицинские карты системы машинного обучения, которые могут предупреждать персонал о рискованных ситуациях.
За 21 год, прошедший с момента публикации Национальной медицинской академией To Err is Human, в США были предприняты значительные усилия по повышению безопасности и снижению различий в результатах здравоохранения. Тем не менее, по оценкам, ежегодно 1,2 миллиона человек страдают от медицинских ошибок, допущенных в американских больницах. Даже в регионах с репутацией высококлассного медицинского обслуживания (таких как Бостон и Нью-Йорк) вероятность смерти от острого инфаркта миокарда (сердечного приступа) в пять раз выше в зависимости от выбранной больницы. В среднем по Соединенным Штатам вероятность смерти пациентов в больницах с самыми низкими показателями в два раза выше. В том числе разница в смертности от инфаркта составляет 2,3 раза. Существуют еще большие различия в безопасности. 10% лучших больниц в 10 раз безопаснее 10% низших. Вероятность заражения пациентов инфекцией кровотока через центральный венозный катетер при лечении в больницах с низкими показателями в 18 раз выше.
Существующие процессы, такие как опросы Объединенной комиссии, внезапные проверки Центров Medicare и Medicaid Services (CMS), внутренние процессы совершенствования и ретроспективные публичные отчеты о безопасности со стороны государственных и общественных организаций, не помогли уменьшить различия.
Почему эти риски и отклонения сохраняются?
Отчасти отклонения объясняются временем, которое требуется для внедрения исследований в области доказательной медицины. Согласно исследованиям, на это может уйти до 17 лет. Больницы, которые быстрее внедряют научно обоснованную медицину, работают лучше. К сожалению, лишь немногие из них используют стратегии лучших больниц. Поскольку отсутствует централизованная система подотчетности, руководители больниц не имеют достаточных полномочий для того, чтобы убедиться, что клиническая практика основана на самых современных доказательствах.
Экономические и эмоциональные факторы также могут препятствовать безопасности, если руководители больниц допускают это. Когда один из нас (Джон Туссен) был генеральным директором крупной системы здравоохранения, операции на сердце проводились в двух больницах, ни одна из которых не соответствовала объему операций, необходимому для достижения высочайшего качества обслуживания. (Хорошо известно, что объем операций на сердце напрямую связан с результатами). Администрация системы здравоохранения решила объединить программы и поручить одним и тем же хирургам проводить все операции в одной больнице. Кардиохирурги и другие врачи, практикующие в больнице, которая должна была лишиться этих процедур, жаловались, что репутация больницы будет запятнана и негативно повлияет на их индивидуальную практику. Руководители системы здравоохранения все равно объединили программу, и показатели смертности снизились.
Во время пандемии Covid-19 мы наблюдали случаи, когда хирургический персонал сопротивлялся всеобщему скринингу на Covid-19 для пациентов амбулаторной хирургии, опасаясь, что это приведет к задержкам (и отсрочке оплаты), если тестирование выявит бессимптомные случаи. И это несмотря на то, что пациенты, у которых действительно был обнаружен вирус, имели тесный контакт с обслуживающим персоналом и другими пациентами во время процедур и последующего ухода.
Государственная аккредитация требует наличия правовых структур для обеспечения качества и безопасности пациентов. Например, правила требуют, чтобы больницы назначали комитет по качеству при совете директоров. Однако безопасность - это то, что попечительский совет больницы не в состоянии обеспечить. Хотя советы ежемесячно или ежеквартально получают обновленную информацию о качестве, которая иногда включает анализ первопричин проблем безопасности, члены совета, являющиеся добровольцами, обычно не обладают достаточным опытом, чтобы понять, как работают сложные больничные процессы или что нужно изменить, когда что-то идет не так. Поэтому безопасность больницы находится в ведении профессиональных менеджеров из команды исполнительного руководства; от их уровня приверженности зависит эффективность работы.
Правила также требуют, чтобы в каждой больнице существовал процесс назначения врачей в медицинский персонал больницы на основании документально подтвержденных полномочий, полученных в рамках программ обучения и других регулирующих органов. Медицинский персонал назначает комитет врачей (обычно это исполнительный комитет или комитет по профессиональным вопросам) для контроля качества медицинской помощи, оказываемой членами медицинского персонала. К сожалению, это похоже на то, как лиса следит за курятником. Если проблемы с безопасностью связаны с отдельным врачом, членам комитета трудно принимать решения, которые могут негативно повлиять на практику другого врача.
Вот четыре меры, которые могли бы исправить недостатки безопасности в американских больницах.
1. Сделать безопасность пациентов и персонала главным приоритетом.
Безопасность зависит от культуры организации - совокупности поведения руководителей и персонала. Подход к управлению "сверху вниз", который не позволяет членам коллектива говорить о проблемах, приводит к низким результатам в области безопасности. С другой стороны, когда передовые сотрудники уверены в том, что могут "остановить очередь" при возникновении проблемы с безопасностью (например, сообщить о проблеме во время операции), а руководство поддерживает их энергичным, неустанным ответом, направленным на помощь в решении проблемы, результатом становится более безопасное место для пациентов.
Соответственно, совет директоров и исполнительные руководители больницы или системы здравоохранения должны сделать безопасность императивом, а система управления должна поддерживать ежедневное совершенствование методов обеспечения безопасности, которые вносят изменения в операционную деятельность и укрепляют культуру безопасности. Это должно включать в себя обмен информацией о проблеме и ее решении в режиме реального времени в масштабах всей системы. Лидеры отрасли здравоохранения в области обеспечения безопасности, такие как Cleveland Clinic и Intermountain Healthcare, используют для повышения безопасности надежные методы ежедневного совершенствования, непосредственно связанные с операциями.
2. Создайте национальную организацию по безопасности.
Когда в 1970-х годах в авиационной отрасли регулярно разбивались самолеты, федеральное правительство США вмешалось, создав Национальный совет по безопасности на транспорте (NTSB) и способствовав созданию системы обучения в режиме реального времени CAST. Экспертные группы по безопасности изучают каждую аварию - оценка включает в себя анализ систем безопасности и культуры - и затем рекомендуют меры по предотвращению будущих событий. NTSB постоянно обновляет стандарты безопасности на основе новых знаний, полученных в отрасли. Транспортная отрасль стала уважать мнение экспертов и выполняет большинство рекомендаций.
Мы считаем, что создание Национального совета по безопасности пациентов (NPSB) - то, что предложила широкая коалиция заинтересованных сторон - могло бы выполнять аналогичную функцию в здравоохранении. NPSB не будет регулятором; он будет функционировать как посредник для изменения практики безопасности в больницах. Его стандарты для конкретных практик и процессов улучшения учитывали бы характер услуг, демографические показатели, социальные детерминанты здоровья и другие факторы.
Когда больница сообщает о проблеме безопасности, внешняя команда NPSB оценивает и рекомендует изменения в культуре и практике данной системы здравоохранения. Команда будет состоять из высококвалифицированных экспертов в области техники безопасности в здравоохранении. (Большинство сторонних команд от таких организаций, как Объединенная комиссия, CMS или других, не обладают достаточным опытом или уважением, чтобы рекомендовать улучшения в области безопасности). НПСБ должен быть партнером систем здравоохранения, а не врагом-регулятором, а существующие органы, такие как CMS, должны обеспечить выполнение рекомендаций генеральным директором соответствующей организации-поставщика услуг своим персоналом.
Чтобы стимулировать поставщиков услуг к предотвращению несчастных случаев или ошибок и улучшению их способности прогнозировать потенциальные проблемы, НПСБ должен поддержать создание государственно-частной системы непрерывного обучения, в которой с энтузиазмом участвуют все основные игроки в сфере здравоохранения. Образцом может служить система CAST в авиации.
3. Создать национальный механизм отчетности.
Он должен быть надежным и поддерживать сообщение о происшествиях в режиме реального времени. Руководители могут воспользоваться данными из электронных медицинских карт для выявления и отслеживания инцидентов, связанных с безопасностью. Сложные системы электронных медицинских карт теперь позволяют фиксировать и автоматически загружать такие показатели, как ожидаемая и фактическая смертность, внутрибольничные осложнения, такие как инфекции, язвы, ошибки при приеме лекарств, неправильно проведенные операции и травмы персонала. Появление современных информационных систем позволяет больницам, хирургическим центрам и клиникам узнавать результаты лечения пациентов в течение нескольких часов или даже минут.
В национальной базе данных будет храниться информация, к которой пациенты и члены медицинского персонала смогут получать доступ по требованию. Мы считаем, что своевременные данные будут мотивировать команды сосредоточиться на немедленном улучшении систем безопасности. Существующие инициативы CMS отображают данные только месячной давности. Такие ретроспективные отчеты о качестве от CMS и других организаций не уменьшили разброс в клинических результатах, но описанная нами система могла бы это сделать. Выявляя больницы с плохими показателями безопасности (например, например, те, где уровень смертности в пять раз выше, чем в аналогичных) и мотивируя команды, система, за которую мы выступаем, значительно повысит безопасность в здравоохранении.
4. Включите системы машинного обучения в EHR.
Эти системы, сигнализирующие о рискованных условиях, которые могут привести к несчастным случаям или ошибкам, чтобы медперсонал мог вмешаться и предотвратить вред, встроены в большинство систем EHR, но часто не работают. Руководящие группы должны использовать это программное обеспечение, чтобы понять степень вреда, причиняемого в их больнице.
Проблема низкой безопасности в здравоохранении носит эпидемический характер. Без значимых национальных изменений она не излечится сама собой. Как это произошло в авиации, нам необходимо перейти от неэффективного реагирования к упреждению и прогнозированию, предприняв предложенные нами взаимосвязанные шаги. Мы должны не наказывать за причинение вреда, а создавать системы, поддерживающие повышение безопасности, и наконец-то навсегда решить проблемы безопасности, которые все еще мучают американские больницы.
Об авторе
Джон С. Туссен М.Д. является основателем и исполнительным председателем Catalysis, некоммерческого образовательного института, и адъюнкт-профессором Фишерского колледжа бизнеса Университета штата Огайо. Он бывший генеральный директор системы здравоохранения и тренер команд по принципам производственной системы Toyota.
- Hbr.org
Поделиться
