Заявление о регистрации в качестве страхователя физического лица (пример заполнения)

Заявление о регистрации в качестве страхователя физического лица (пример заполнения)




---------¬ -------¬
¦ 24 ¦ мая ¦ 2008 ¦
L--------+-------------------+-------
(число) (месяц (прописью)) (год)



филиал N 31 МОРО ФСС РФ
В ----------------------------------------------------------------
(наименование исполнительного органа Фонда социального
страхования Российской Федерации)



ЗАЯВЛЕНИЕ
о регистрации в качестве страхователя
физического лица



Сведения о заявителе



Михайлов Игорь Борисович
1. --------------------- ---------------- ------------------------
(фамилия) (имя) (отчество)



2. Адрес места жительства



--T-T-T-T-T-T--------------------T----------------------------------¬
¦1¦4¦2¦4¦5¦0¦Россия ¦Московская область Ногинский район¦
L-+-+-+-+-+-+--------------------+-----------------------------------
(Почтовый (Государство) (Республика/Автономный округ/
индекс) Область)



---------------T----------------------T-----T--------T-----------¬
¦Старая Купавна¦Улица Матросова ¦ 2 ¦ - ¦ 15 ¦
L--------------+----------------------+-----+--------+------------
(Город) (Улица/Переулок/Проспект) (Дом) (Корпус) (Квартира/
офис)



--T-T-T-T-T-T-¬ --T-T-¬
телефон ¦3¦0¦8¦4¦2¦0¦8¦ код ¦0¦9¦5¦
L-+-+-+-+-+-+-- L-+-+--



46 01 518345
3. Серия --------------------- номер паспорта --------------------



Купавинским о/м Ногинского УВД Московской
кем и когда выдан ------------------------------------------------
области 15 июня 2001 г.
------------------------------------------------------------------



4. Сведения о государственной регистрации (выдаче лицензии):
4.1. наименование документа



Свидетельство о государственной регистрации
------------------------------------------------------------------
(свидетельство о государственной регистрации, лицензия)
4.2. наименование органа, осуществившего государственную
регистрацию, или органа, выдавшего лицензию



Инспекция ФНС России по г. Ногинску
------------------------------------------------------------------



--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
4.3. Регистрационный номер ¦3¦0¦4¦5¦0¦3¦1¦5¦8¦4¦6¦9¦5¦4¦2¦
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
4.4. Дата регистрации ¦ 15¦ 05¦ 2009 ¦
L---+---+--------
(число) (месяц) (год)



4.5. дата окончания -------T-------T------¬
срока действия документа ¦ ¦ ¦ ¦
L------+-------+-------
(число) (месяц) (год)



-------------------¬
(число, месяц, год или "бессрочно") ¦ бессрочно ¦
L-------------------



-------T-------T------¬
4.6. Дата выдачи документа ¦ 18 ¦ 05 ¦ 2009 ¦
L------+-------+-------
(число) (месяц) (год)



5. Дата заключения (нужное отметить знаком V)



--¬ -------T-------T------¬
¦V¦ Трудового договора ¦ 22 ¦ 05 ¦ 2009 ¦
L-- L------+-------+-------
(число) (месяц) (год)



--¬ -------T-------T------¬
¦ ¦ Гражданско-правового договора ¦ ¦ ¦ ¦
L-- с физическим лицом L------+-------+-------
(число) (месяц) (год)



6. Срок действия (нужное отметить знаком V)



--¬ -------T-------T------¬
¦V¦ Трудового договора ¦ ¦ ¦ ¦
L-- L------+-------+-------
(число) (месяц) (год)



--¬ -------T-------T------¬
¦ ¦ Гражданско-правового договора ¦ ¦ ¦ ¦
L-- с физическим лицом L------+-------+-------
(число) (месяц) (год)



розничная торговля продуктами питания
7. Основной вид деятельности -------------------------------------
__________________________________________________________________



--T-¬ --T-¬ --T-¬
Код по ОКВЭД <*> ¦5¦2¦ ¦2¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+--.L-+--.L-+--



8. Адрес места осуществления деятельности



--T-T-T-T-T-T--------------------T-------------------------------¬
¦1¦4¦1¦0¦7¦0¦Россия ¦Московская область ¦
L-+-+-+-+-+-+--------------------+--------------------------------
(Почтовый (Государство) (Республика/Автономный округ/
индекс) Область)



------------T-------------------------T-----T--------T-----------¬
¦Королев ¦Улица Ленина ¦ 3 ¦ - ¦ - ¦
L-----------+-------------------------+-----+--------+------------
(Город) (Улица/Переулок/Проспект) (Дом) (Корпус) (Квартира/
офис)



--T-T-T-T-T-T-¬ --T-T-¬
телефон ¦5¦1¦6¦0¦8¦2¦3¦ код ¦0¦9¦5¦
L-+-+-+-+-+-+-- L-+-+--



--T-T-T-T-T-¬
9. Код по ОКДП ¦5¦2¦2¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+--



10. Состоит на налоговом учете в
Инспекции ФНС РФ по г. Ногинску
------------------------------------------------------------------
(наименование налогового органа, поставившего юридическое лицо
__________________________________________________________________
на учет по месту нахождения)



--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
ИНН ¦5¦0¦3¦1¦0¦3¦1¦5¦7¦2¦5¦0¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
(индивидуальный номер
налогоплательщика)



11. Счет (для индивидуальных предпринимателей) N <**>



--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
¦4¦2¦3¦0¦1¦8¦1¦0¦0¦3¦8¦2¦1¦1¦8¦1¦7¦6¦3¦4¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
Королевском филиале Сбербанка России
в ----------------------------------------------------------------
(наименование банка)



--T-T-T-T-T-T-T-T-¬
БИК ¦0¦4¦4¦5¦2¦5¦2¦2¦5¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+--
---¬
12. Дата получения средств на оплату труда ¦ 5¦ каждого месяца
L---
(число)



Прошу зарегистрировать в качестве страхователя по
обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на
производстве и профессиональных заболеваний



В связи с заключением



--¬
¦V¦ Трудового договора
L--



--¬
¦ ¦ Гражданско-правового договора
L-- с физическим лицом



нужное отметить знаком V



Михайлов
Подпись заявителя -----------------


--------------------------------

<*> Указывается цифровой код не менее трех знаков.

<**> Заполняется, если банковский счет открыт на момент подачи заявления.










Вид документа: 
Ключевые слова: 
Рубрика: 
+1
0
-1