Заявление о государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя. Форма N Р21001 (пример заполнения)

Заявление о государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя. Форма N Р21001 (пример заполнения)

--T-T-T-T-T-¬
Форма N ¦Р¦2¦1¦0¦0¦1¦
L-+-+-+-+-+--



---------------¬
Инспекцию ФНС России по г. Ногинску ¦ 5031 ¦
В ----------------------------------------------- L---------------
(наименование регистрирующего органа) (код)



ЗАЯВЛЕНИЕ
О ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА
В КАЧЕСТВЕ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ



------T-------------------------------------------------------------------------------------¬
¦ 1. ¦Данные индивидуального предпринимателя на русском языке ¦
+-----+---------------------------T---------------------------------------------------------+
¦1.1. ¦Фамилия ¦Михайлов ¦
+-----+---------------------------+---------------------------------------------------------+
¦1.2. ¦Имя ¦Игорь ¦
+-----+---------------------------+---------------------------------------------------------+
¦1.3. ¦Отчество (при наличии) ¦Борисович ¦
L-----+---------------------------+----------------------------------------------------------



------T-------------------------------------------------------------------------------------¬
¦ 2. ¦Данные индивидуального предпринимателя (заполняются латинскими буквами) <1> ¦
+-----+---------------------------T---------------------------------------------------------+
¦2.1. ¦Фамилия ¦- ¦
+-----+---------------------------+---------------------------------------------------------+
¦3.2. ¦Имя ¦- ¦
+-----+---------------------------+---------------------------------------------------------+
¦3.3. ¦Отчество (при наличии) ¦- ¦
L-----+---------------------------+----------------------------------------------------------



------T---------------------------T---------------------------------------------------------¬
¦ 3. ¦Пол ¦мужской ¦
L-----+---------------------------+----------------------------------------------------------



------T-------------------------------------------------------------------------------------¬
¦ 4. ¦Сведения о рождении ¦
+-----+---------------------------T---------------------------------------------------------+
¦4.1. ¦Дата рождения ¦18 сентября 1983 г. ¦
+-----+---------------------------+---------------------------------------------------------+
¦4.2. ¦Место рождения ¦г. Старая Купавна Ногинского района Московской области ¦
L-----+---------------------------+----------------------------------------------------------



------T-------------------------------------------------------------------------------------¬
¦ 5. ¦Гражданство ¦
+-----+-------------------------------------------------------------------------------------+
¦5.1. ¦ Гражданин Иностранный Лицо ¦
¦ ¦ Российской Федерации гражданин без гражданства ¦
¦ ¦ ---¬ ---¬ ---¬ ¦
¦ ¦ ¦ V¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ L--- L--- L--- ¦
¦ ¦ (нужное отметить знаком - V) ¦
+-----+----------------------------------------------------------T--------------------------+
¦5.2. ¦Страна, гражданином которой является физическое лицо <2> ¦ ¦
L-----+----------------------------------------------------------+---------------------------



------T-------------------------------------------------------------------------------------¬
¦ 6. ¦Место жительства в Российской Федерации ¦
+-----+------------------------------------T------------------------------------------------+
¦6.1. ¦Почтовый индекс ¦142450 ¦
+-----+------------------------------------+------------------------------------------------+
¦6.2. ¦Субъект Российской Федерации ¦Московская область ¦
+-----+------------------------------------+------------------------------------------------+
¦6.3. ¦Район ¦Ногинский район ¦
+-----+------------------------------------+------------------------------------------------+
¦6.4. ¦Город ¦Старая Купавна ¦
+-----+------------------------------------+------------------------------------------------+
¦6.5. ¦Населенный пункт ¦- ¦
+-----+------------------------------------+------------------------------------------------+
¦6.6. ¦Улица (проспект, переулок и т.д.) ¦Матросова ¦
+-----+------------------------------------+------------------------------------------------+
¦6.7. ¦Номер дома (владение) ¦2 ¦
+-----+------------------------------------+------------------------------------------------+
¦6.8. ¦Корпус (строение) ¦- ¦
+-----+------------------------------------+------------------------------------------------+
¦6.9. ¦Квартира (офис) ¦15 ¦
L-----+------------------------------------+-------------------------------------------------



-----T--------------------------------------------------------------------------------------¬
¦ 7. ¦Контактный телефон ¦
+----+----T--T--T--T--T--T----T--------T--T--T--T--T--T--T--T----T-----T--T--T--T--T--T--T--+
¦7.1.¦Код ¦ ¦ ¦ 0¦ 9¦ 5¦7.2.¦Телефон ¦ 3¦ 0¦ 8¦ 4¦ 2¦ 0¦ 8¦7.3.¦Факс ¦ -¦ -¦ -¦ -¦ -¦ -¦ -¦
L----+----+--+--+--+--+--+----+--------+--+--+--+--+--+--+--+----+-----+--+--+--+--+--+--+---



------T-------------------------------------------------------------------------------------¬
¦ 8. ¦ 13 ¦
¦ ¦Количество видов экономической деятельности --------- (сведения о видах экономической¦
¦ ¦деятельности указываются в листе А) ¦
L-----+--------------------------------------------------------------------------------------



--------------------------------
<1> Заполняется иностранным гражданином или лицом без
гражданства на основании сведений, содержащихся в документе,
удостоверяющем личность в соответствии с законодательством
Российской Федерации.
<2> Заполняется иностранным гражданином.



--T-¬
Страница ¦0¦2¦
L-+--



--T-T-T-T-T-¬
Форма N ¦Р¦2¦1¦0¦0¦1¦
L-+-+-+-+-+--



------T-------------------------------------------------------------------------------------¬
¦ 9. ¦Данные основного документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации¦
¦ ¦на территории Российской Федерации <1> ¦
+-----+----------------------------------------T--------------------------------------------+
¦9.1. ¦Вид документа, удостоверяющего личность ¦паспорт ¦
+-----+-----------T----T-----------------------+-----------T----T---------------------------+
¦9.2. ¦Серия 46 01¦9.3.¦Номер 518345¦9.4.¦Дата выдачи 15 июня 2001 г.¦
+-----+-----------+----+-----------------------------------+----+---------------------------+
¦9.5. ¦Кем выдан Купавинским о/м Ногинского УВД Московской области¦
+-----+---------------------T--T--T--T--T--T--T--T------------------------------------------+
¦9.6. ¦Код подразделения ¦ 5¦ 0¦ 3¦ -¦ 0¦ 6¦ 1¦ ¦
L-----+---------------------+--+--+--+--+--+--+--+-------------------------------------------



------T-------------------------------------------------------------------------------------¬
¦ 10. ¦Основания приобретения дееспособности несовершеннолетним <2> ¦
+-----+-------------------------------------------------------------------------------------+
¦10.1.¦ Наличие согласия Вступление Принятие судом решения Принятие органами опеки¦
¦ ¦родителей, усыновителей в брак об объявлении и попечительства ¦
¦ ¦ или попечителя на физического лица решения об объявлении ¦
¦ ¦ осуществление полностью дееспособным физического лица ¦
¦ ¦ предпринимательской полностью дееспособным ¦
¦ ¦ деятельности ¦
¦ ¦ ---¬ ---¬ ---¬ ---¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ L--- L--- L--- L--- ¦
¦ ¦ (нужное отметить знаком - V) ¦
+-----+--------------------------------------------T----------------------------------------+
¦10.2.¦Вид документа, подтверждающего приобретение ¦- ¦
¦ ¦дееспособности несовершеннолетним ¦ ¦
+-----+---------------------------T----------------+----------------------------------------+
¦10.3.¦Номер документа ¦- ¦
+-----+---------------------------+---------------------------------------------------------+
¦10.4.¦Дата выдачи ¦- ¦
+-----+---------------------------+---------------------------------------------------------+
¦10.5.¦Кем выдан ¦- ¦
L-----+---------------------------+----------------------------------------------------------



------T-------------------------------------------------------------------------------------¬
¦ 11. ¦Вид и данные документа, установленного федеральным законом или признаваемого в¦
¦ ¦соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа,¦
¦ ¦удостоверяющего личность иностранного гражданина или лица без гражданства <3> ¦
+-----+---------------------------T---------------------------------------------------------+
¦11.1.¦Вид документа ¦- ¦
+-----+---------------------------+---------------------------------------------------------+
¦11.2.¦Номер документа ¦- ¦
+-----+---------------------------+---------------------------------------------------------+
¦11.3.¦Дата выдачи ¦- ¦
+-----+---------------------------+---------------------------------------------------------+
¦11.4.¦Кем выдан ¦- ¦
L-----+---------------------------+----------------------------------------------------------



------T-------------------------------------------------------------------------------------¬
¦ 12. ¦Вид и данные документа, подтверждающего право физического лица временно или постоянно¦
¦ ¦проживать на территории Российской Федерации <3> ¦
+-----+-------------------------------------------------------------------------------------+
¦12.1.¦ Вид на жительство Разрешение на ¦
¦ ¦ временное проживание ¦
¦ ¦ ---¬ ---¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ L--- L--- ¦
¦ ¦ (нужное отметить знаком - V) ¦
+-----+---------------------------T---------------------------------------------------------+
¦12.2.¦Номер документа ¦- ¦
+-----+---------------------------+---------------------------------------------------------+
¦12.3.¦Дата принятия ¦- ¦
+-----+---------------------------+---------------------------------------------------------+
¦12.4.¦Кем выдан ¦- ¦
+-----+---------------------------+---------------T-----------------------------------------+
¦12.5.¦Срок действия разрешения ¦- ¦
+-----+-------------------------------------------+-----------------------------------------+
¦12.6.¦Действителен по (для вида на жительство) ¦- ¦
L-----+-------------------------------------------+------------------------------------------



--------------------------------
<1> Заполняется гражданином Российской Федерации.
<2> Заполняется в случае, если физическое лицо является
несовершеннолетним.
<3> Заполняется иностранным гражданином или лицом без
гражданства.



--T-¬
Страница ¦0¦3¦
L-+--



--T-T-T-T-T-¬
Форма N ¦Р¦2¦1¦0¦0¦1¦
L-+-+-+-+-+--



------T-------------------------------------------------------------------------------------¬
¦ 13. ¦Представлены документы в соответствии со статьей 22.1 Федерального закона "О¦
¦ ¦государственной регистрации юридических лиц и индивидуальных предпринимателей" ¦
¦ ¦Перечень документов указывается в листе Б ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦Мною подтверждается, что сведения, содержащиеся в заявлении, достоверны и¦
¦ ¦соответствуют представленным документам ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ -----------------------------¬ ¦
¦ ¦ Заявитель ¦ Михайлов ¦ ¦
¦ ¦ L----------------------------- ¦
¦ ¦ (подпись) ¦
¦ ¦ ---T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--¬ ¦
¦ ¦ИНН заявителя (при наличии) ¦ 5¦ 0¦ 3¦ 1¦ 0¦ 3¦ 1¦ 5¦ 7¦ 2¦ 5¦ 0¦ ¦
L-----+----------------------------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---



------T-------------------------------------------------------------------------------------¬
¦ 14. ¦Заполняется в соответствии со статьей 80 "Основ законодательства Российской Федерации¦
¦ ¦о нотариате" ¦
+-----+-------------------------------------------------------------------------------------+
¦14.1.¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ Подпись заявителя свидетельствую ¦
¦ ¦ Нотариус ¦
¦ ¦ -----------------------------¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ М.П. L----------------------------- ¦
¦ ¦ (подпись) ¦
+-----+----------------------------------------------T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--¬ ¦
¦14.2.¦ИНН нотариуса ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-----+----------------------------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---



------T-------------------------------------------------------------------------------------¬
¦ 15. ¦Заполняется должностным лицом регистрирующего органа ¦
+-----+-------------------------------------------------------------------------------------+
¦15.1.¦15.1.1. Документы представлены ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ Непосредственно Почтовым отправлением ¦
¦ ¦ --¬ --¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ L-- L-- ¦
¦ ¦ (нужное отметить знаком - V) ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦15.1.2. Дата получения документов ¦
¦ ¦регистрирующим органом "__" "_________" "____" ¦
¦ ¦ число месяц год ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦15.1.3. Входящий номер ___________________ ¦
+-----+-------------------------------------------------------------------------------------+
¦15.2.¦15.2.1. Расписка в получении документов ..........¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ Выдана непосредственно Направлена по почте ¦
¦ ¦ --¬ --¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ L-- L-- ¦
¦ ¦ (нужное отметить знаком - V) ¦
¦ +------------------------------T------------------------------------------------------+
¦ ¦15.2.2. Должность работника ¦ ¦
¦ ¦регистрирующего органа ¦ ¦
¦ +------------------------------+------------------------------------------------------+
¦ ¦15.2.3. Фамилия ¦ ¦
¦ +------------------------------+------------------------------------------------------+
¦ ¦15.2.4. Имя ¦ ¦
¦ +------------------------------+------------------------------------------------------+
¦ ¦15.2.5. Отчество ¦ ¦
¦ +------------------------------+------------------------------------------------------+
¦ ¦ ¦
¦ ¦ __________________________ ¦
¦ ¦ (подпись) ¦
L-----+--------------------------------------------------------------------------------------



--T-¬
Страница ¦0¦4¦
L-+--



--T-T-T-T-T-¬
Форма N ¦Р¦2¦1¦0¦0¦1¦
L-+-+-+-+-+--



Лист А



СВЕДЕНИЯ О ВИДАХ ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ <1>



Михайлов Игорь Борисович
------------------------------------------------------------------
(фамилия, имя, отчество физического лица)



----T---------------------------------------------------------------------------------------¬
¦ N ¦ Код по ОКВЭД <2> Наименование вида деятельности ¦
+---+---------------------------------------------------------------------------------------+
¦ 1 ¦ ---T--T--T--T--T--T--T--¬ Розничная торговля хлебом и хлебобулочными изделиями ¦
¦ ¦ ¦ 5¦ 2¦. ¦ 2¦ 4¦. ¦ 1¦ ¦ ¦
¦ ¦ L--+--+--+--+--+--+--+--- ¦
+---+---------------------------------------------------------------------------------------+
¦ 2 ¦ ---T--T--T--T--T--T--T--¬ Розничная торговля молочными продуктами ¦
¦ ¦ ¦ 5¦ 2¦. ¦ 2¦ 7¦. ¦ 1¦ 1¦ ¦
¦ ¦ L--+--+--+--+--+--+--+--- ¦
+---+---------------------------------------------------------------------------------------+
¦ 3 ¦ ---T--T--T--T--T--T--T--¬ Розничная торговля пивом ¦
¦ ¦ ¦ 5¦ 2¦. ¦ 2¦ 5¦. ¦ 1¦ 2¦ ¦
¦ ¦ L--+--+--+--+--+--+--+--- ¦
+---+---------------------------------------------------------------------------------------+
¦ 4 ¦ ---T--T--T--T--T--T--T--¬ Розничная торговля кондитерскими изделиями ¦
¦ ¦ ¦ 5¦ 2¦. ¦ 2¦ 4¦. ¦ 2¦ ¦ ¦
¦ ¦ L--+--+--+--+--+--+--+--- ¦
+---+---------------------------------------------------------------------------------------+
¦ 5 ¦ ---T--T--T--T--T--T--T--¬ Розничная торговля мороженым и замороженными изделиями ¦
¦ ¦ ¦ 5¦ 2¦. ¦ 2¦ 4¦. ¦ 2¦ ¦ ¦
¦ ¦ L--+--+--+--+--+--+--+--- ¦
+---+---------------------------------------------------------------------------------------+
¦ 6 ¦ ---T--T--T--T--T--T--T--¬ Розничная торговля консервами из рыбы и морепродуктов ¦
¦ ¦ ¦ 5¦ 2¦. ¦ 2¦ 3¦. ¦ 2¦ ¦ ¦
¦ ¦ L--+--+--+--+--+--+--+--- ¦
+---+---------------------------------------------------------------------------------------+
¦ 7 ¦ ---T--T--T--T--T--T--T--¬ Розничная торговля консервами из мяса и мяса птицы ¦
¦ ¦ ¦ 5¦ 2¦. ¦ 2¦ 2¦. ¦ 1¦ ¦ ¦
¦ ¦ L--+--+--+--+--+--+--+--- ¦
+---+---------------------------------------------------------------------------------------+
¦ 8 ¦ ---T--T--T--T--T--T--T--¬ Розничная торговля мукой и макаронными изделиями ¦
¦ ¦ ¦ 5¦ 2¦. ¦ 2¦ 7¦. ¦ 3¦ 1¦ ¦
¦ ¦ L--+--+--+--+--+--+--+--- ¦
+---+---------------------------------------------------------------------------------------+
¦ 9 ¦ ---T--T--T--T--T--T--T--¬ Розничная торговля крупами ¦
¦ ¦ ¦ 5¦ 2¦. ¦ 2¦ 7¦. ¦ 3¦ 2¦ ¦
¦ ¦ L--+--+--+--+--+--+--+--- ¦
+---+---------------------------------------------------------------------------------------+
¦ 10¦ ---T--T--T--T--T--T--T--¬ Розничная торговля консервированными фруктами, овощами, ¦
¦ ¦ ¦ 5¦ 2¦. ¦ 2¦ 7¦. ¦ 3¦ 3¦ орехами и т.п. ¦
¦ ¦ L--+--+--+--+--+--+--+--- ¦
L---+----------------------------------------------------------------------------------------



------------------------¬
Заявитель ¦ Михайлов ¦
L------------------------
(подпись)



--------------------------------
<1> Указываются все виды экономической деятельности,
которыми будет заниматься физическое лицо, регистрируемое в
качестве индивидуального предпринимателя. Если количество видов
деятельности больше 10, то заполняется второй лист А, больше 20 -
третий лист А и т.д. Первым указывается основной вид экономической
деятельности.
<2> Указывается не менее трех цифровых знаков Общероссийского
классификатора видов экономической деятельности.
--T-¬
Страница ¦0¦5¦
L-+--



--T-T-T-T-T-¬
Форма N ¦Р¦2¦1¦0¦0¦1¦
L-+-+-+-+-+--



Лист А



СВЕДЕНИЯ О ВИДАХ ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ <1>



Михайлов Игорь Борисович
------------------------------------------------------------------
(фамилия, имя, отчество физического лица)



----T---------------------------------------------------------------------------------------¬
¦ N ¦ Код по ОКВЭД <2> Наименование вида деятельности ¦
+---+---------------------------------------------------------------------------------------+
¦ 11¦ ---T--T--T--T--T--T--T--¬ Розничная торговля чаем, кофе, какао ¦
¦ ¦ ¦ 5¦ 2¦. ¦ 2¦ 7¦. ¦ 3¦ 6¦ ¦
¦ ¦ L--+--+--+--+--+--+--+--- ¦
+---+---------------------------------------------------------------------------------------+
¦ 12¦ ---T--T--T--T--T--T--T--¬ Розничная торговля солью ¦
¦ ¦ ¦ 5¦ 2¦. ¦ 2¦ 7¦. ¦ 3¦ 5¦ ¦
¦ ¦ L--+--+--+--+--+--+--+--- ¦
+---+---------------------------------------------------------------------------------------+
¦ 13¦ ---T--T--T--T--T--T--T--¬ Розничная торговля сахаром ¦
¦ ¦ ¦ 5¦ 2¦. ¦ 2¦ 7¦. ¦ 3¦ 6¦ ¦
¦ ¦ L--+--+--+--+--+--+--+--- ¦
L---+----------------------------------------------------------------------------------------



------------------------¬
Заявитель ¦ Михайлов ¦
L------------------------
(подпись)


--------------------------------

<1> Указываются все виды экономической деятельности, которыми будет заниматься физическое лицо, регистрируемое в качестве индивидуального предпринимателя. Если количество видов деятельности больше 10, то заполняется второй лист А, больше 20 - третий лист А и т.д. Первым указывается основной вид экономической

деятельности.

<2> Указывается не менее трех цифровых знаков Общероссийского классификатора видов экономической деятельности.










Вид документа: 
Ключевые слова: 
Рубрика: 
+1
0
-1