Врачебное заключение о переводе беременной на другую работу. Форма N 084/у

Врачебное заключение о переводе беременной на другую работу. Форма N 084/у

Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______

Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 084/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения

ВРАЧЕБНОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
о переводе беременной на другую работу

Фамилия, имя, отчество беременной ____________________________
______________________________________________________________
Место работы и должность _____________________________________
______________________________________________________________
Беременность _________________________ недель ________________
Основание для перевода _______________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Рекомендуемая работа _________________________________________
______________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество врача _________________________________
______________________________ подпись _______________________
Дата выдачи __________________________________________________
Перевод осуществлен __________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Должность руководителя _______________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Подпись ____________________________ Дата ____________________
Согласовано. Председатель ФЗМК (цехового комитета)

Подпись _____________________

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5

Вид документа: 
Рубрика: 
+1
0
-1