Врачебное свидетельство о состоянии здоровья, выдаваемое полномочным лечебно-профилактическим учреждением

Врачебное свидетельство о состоянии здоровья, выдаваемое полномочным лечебно-профилактическим учреждением

Приложение N 2 к Приказу Минздрава Московской области от 16 июня 2003 г. N 168

----------------¬
¦Штамп лечебного¦
¦учреждения ¦
L----------------

ВРАЧЕБНОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ

Выдано __________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество по-русски)

в том, что по заключению нарколога ___________________________________
(Ф.И.О. врача-нарколога)

_________________________________________ от ________________ 200__ г.
(указать учреждение)

фтизиатра ____________________________________________________________
(Ф.И.О. врача-фтизиатра)

_________________________________________ от ________________ 200__ г.
(указать учреждение)

дерматовенеролога ____________________________________________________
(Ф.И.О. врача-дерматовенеролога)

_________________________________________ от ________________ 200__ г.
(указать учреждение)

у него (нее) при обследовании не выявлено наркомании (выявлена
наркомания), и он (она) не страдает ни одним из инфекционных
заболеваний (страдает __________________________________________),
представляющих опасность для окружающих и предусмотренных перечнем,
утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 2
апреля 2003 года N 188.

Печать для документов Подпись, личная печать врача,
лечебного учреждения выдавшего справку ________________
(Ф.И.О. врача)

Вид документа: 
Ключевые слова: 
Рубрика: