Врачебное свидетельство о состоянии здоровья иностранного гражданина по результатам обследования врачами-специалистами

Врачебное свидетельство о состоянии здоровья иностранного гражданина по результатам обследования врачами-специалистами

Приложение 4 к Приказу руководителя Департамента здравоохранения города Москвы от 27 декабря 2006 г. N 477

ВРАЧЕБНОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО
О СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ ИНОСТРАННОГО ГРАЖДАНИНА ПО РЕЗУЛЬТАТАМ
ОБСЛЕДОВАНИЯ ВРАЧАМИ-СПЕЦИАЛИСТАМИ

N _____ Дата выдачи: "__" _________ 200_ г.

Выдано ___________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество по-русски)
Паспорт: _________________________________________________________

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

1. Врача-дерматовенеролога _______________________________________
(Ф.И.О. врача-дерматовенеролога)
__________________________________________________________________
(указать учреждение)
в том, что он (она) под наблюдением в дерматовенерологическом
диспансере не состоит (состоит) и при медицинском обследовании
"__" ____________ 200_ г. признаков лепры, инфекций, передающихся
половым путем: сифилиса, хламидийной лимфогранулемы
(венерической), шанкроида - у него (нее) не выявлено (выявлен ____
_________________________________________________________________)

Печать Главный врач КВД ___________ Ф.И.О.
лечебного (подпись)
учреждения Подпись, личная печать врача _____________ Ф.И.О.
(подпись)

2. Врача-фтизиатра _______________________________________________
(Ф.И.О. врача-фтизиатра)
__________________________________________________________________
(указать учреждение)
в том, что он (она) под наблюдением в противотуберкулезном
диспансере не состоит (состоит) и при медицинском обследовании
"___" ___________ 200_ г. туберкулеза у него (нее) не выявлено
(выявлен ______________________________________). Флюорография ОГК
от "__" _____________ 200_ г. патологии со стороны органов грудной
клетки не выявила (выявила _________________________). Проба Манту
(для детей до 15 лет включительно) от "__" __________ 200_ г.
"___" _______________ мм.
(прописью)

Печать Главный врач ПТД ___________ Ф.И.О.
лечебного (подпись)
учреждения Подпись, личная печать врача _____________ Ф.И.О.
(подпись)

3. Врача-психиатра-нарколога ____________________________________
(Ф.И.О. врача-психиатра-нарколога)
__________________________________________________________________
(указать учреждение)
в том, что он (она) под наблюдением в наркологическом диспансере
не состоит (состоит) и при медицинском обследовании
"__" __________ 200_ г. признаков наркомании у него (нее)
не выявлено (выявлена наркомания).

Печать Главный врач НД ___________ Ф.И.О.
лечебного (подпись)
учреждения Подпись, личная печать врача _____________ Ф.И.О.
(подпись)

01200600001 01200600001 01200600001 01200600001
Штрих-код для Штрих-код для Штрих-код для Контрольный
пробирки с направительного медицинского штрих-код
кровью бланка заключения

Вид документа: 
Ключевые слова: 
Рубрика: