Врачебно-контрольная карта диспансерного наблюдения спортсмена. Форма N 062/у

Врачебно-контрольная карта диспансерного наблюдения спортсмена. Форма N 062/у

Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______

Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 062/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения

ВРАЧЕБНО-КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА
диспансерного наблюдения спортсмена

_________________________________________________________________
Врачебно-физкультурный диспансер

Фамилия _________________________________________________________
Имя _____________________________________________________________
Отчество ________________________________________________________
ДСО _____________________________________________________________
Вид спорта ______________________________________________________
Разряд __________________________________________________________
_________________________________________________________________

Фамилия тренера ________________________________
Врач ___________________________________________
Дата заполнения ________________________________

Заполняется на спортсменов, взятых под диспансерное
наблюдение.

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5

Стр. 1 ф. N 062/у

I. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________
_________________________________________________________________
Дата рождения _____________________________________ Пол _________
Домашний адрес __________________________________________________
____________________________________ Телефон ____________________
N поликлиники по месту жительства _______________________________
Образование ________________ Профессия __________________________
Место работы ____________________________________________________
Продолжительность рабочего дня __________________________________
Семейное положение ______________________________________________
Жилищные условия: _______________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Режим питания: регулярное, нерегулярное _________________________
_____________________________________________________раз в день.
Употребление алкоголя: много, мало, привычно, случайно
(подчеркнуть), курение: да, нет, с какого возраста ______________
количество папирос в день ___________________
2. Перенесенные заболевания, операции, травмы ___________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Заболевания в семье _____________________________________________
_________________________________________________________________
3. Изменения общих сведений _____________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

Стр. 2 ф. N 062/у

II. ОБЩИЕ ДАННЫЕ СПОРТИВНОГО АНАМНЕЗА

1. С какого возраста начал заниматься спортом и какими видами ___
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
2. Занятия основным видом спорта (начало занятий, систематически,
с перерывами (более 0,5 года), самостоятельно, под руководством
тренера) ______________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
-----------T----T----T----T---T----¬
¦Дата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+----+----+----+---+----+
3. Динамика спортивной ¦Разряд ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
квалификации +----------+----+----+----+---+----+
¦Вид спорта¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----------+----+----+----+---+-----
4. Динамика спортивных результатов ______________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

Стр. 3 ф. N 062/у

5. Тренировка в прошлом, особенности: круглогодичная, сезонная,
разносторонняя, узкоспециальная ______________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
6. Участие в соревнованиях без достаточной подготовки, нет
(подчеркнуть) _________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
7. Были ли явления перетренировки или перенапряжения (когда,
причины, признаки) ___________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
8. Спортивные травмы (когда, характер, локализация, тяжесть,
лечение, остаточные явления) _________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
9. Самоконтроль в процессе тренировки ___________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

Стр. 4 ф. N 062/у

III. ДАННЫЕ БЛИЖАЙШЕГО

------------------------------------------------------------------
¦ Дата обследования
+----------------------------------------T------------------------
¦1. Когда и с каким результатом закончил ¦
¦ предыдущий спортивный год (сезон). ¦
+----------------------------------------+------------------------
¦2. Продолжительность и характер отдыха ¦
¦ после предыдущего года (сезона). ¦
+----------------------------------------+------------------------
¦3. Характеристика тренировок по периодам¦
¦ (когда начал тренироваться, частота,¦
¦ продолжительность и характер¦
¦ тренировок). ¦
¦ Изменил ли режим тренировок. ¦
¦ Число проведенных соревнований, их¦
¦ масштабы и результаты): ¦
¦ а) подготовительный период ¦
¦ б) основной период ¦
¦ в) активный отдых ¦
+----------------------------------------+------------------------
¦4. Заболевания, спортивные травмы,¦
¦ перетренировки или физическое¦
¦ перенапряжение в этом спортивном году¦
¦ (сезоне). ¦
+----------------------------------------+------------------------
¦5. Как оценивает спортсмен свою¦
¦ тренированность в настоящее время. ¦
L----------------------------------------+------------------------

Стр. 5 ф. N 062/у

СПОРТИВНОГО АНАМНЕЗА

-----------------------------------------------------------------¬
¦
-----------------------------------------------------------------+
¦
¦
-----------------------------------------------------------------+
¦
¦
-----------------------------------------------------------------+
¦
¦
¦
¦
¦
¦
¦
¦
¦
¦
-----------------------------------------------------------------+
¦
¦
¦
¦
-----------------------------------------------------------------+
¦
¦
------------------------------------------------------------------

Стр. 6 ф. N 062/у

Антропометрические

-------------------------------------------T--------T-------------
¦ ¦ Дата ¦ Оценка <*>
+------------------------------------------+--------+-------------
¦Возраст ¦ ¦
+------------------------------------------+--------+-------------
¦Вес ¦ ¦
+------------------------------------------+--------+-------------
¦Рост стоя ¦ ¦
+------------------------------------------+--------+-------------
¦Рост сидя ¦ ¦
+---------T--------------------------------+--------+-------------
¦ ¦шеи ¦ ¦
¦ +--------------T-----------------+--------+-------------
¦ ¦ ¦ спокойн. ¦ ¦
¦ ¦плеча правого +-----------------+--------+-------------
¦ ¦ ¦ напряж. ¦ ¦
¦ +--------------+-----------------+--------+-------------
¦ ¦ ¦ спокойн. ¦ ¦
¦ ¦плеча левого +-----------------+--------+-------------
¦ ¦ ¦ напряж. ¦ ¦
¦ +--------------+-----------------+--------+-------------
¦ ¦грудной клетки вдох ¦ ¦
¦ +--------------------------------+--------+-------------
¦ ¦ >> >> выдох ¦ ¦
¦ +--------------------------------+--------+-------------
¦ ¦ >> >> пауза ¦ ¦
¦ +--------------------------------+--------+-------------
¦ ¦ >> >> размах ¦ ¦
¦ +--------------------------------+--------+-------------
¦ ¦бедра правого ¦ ¦
¦ +--------------------------------+--------+-------------
¦ ¦ >> левого ¦ ¦
¦ +--------------------------------+--------+-------------
¦ ¦голени правой ¦ ¦
¦ +--------------------------------+--------+-------------
¦ ¦ >> левой ¦ ¦
+---------+--------------------------------+--------+-------------
¦ ¦плечевой ¦ ¦
¦ +--------------------------------+--------+-------------
¦ ¦гр. фронтальный ¦ ¦
¦ +--------------------------------+--------+-------------
¦ ¦гр. сагитальный ¦ ¦
¦ +--------------------------------+--------+-------------
¦ ¦тазовый ¦ ¦
+---------+--------------------------------+--------+-------------
¦Динамометрия правой кисти ¦ ¦
¦ ¦ ¦
+------------------------------------------+--------+-------------
¦ >> левой кисти ¦ ¦
¦ ¦ ¦
+------------------------------------------+--------+-------------
¦ >> становая ¦ ¦
¦ ¦ ¦
+------------------------------------------+--------+-------------
¦Жизненная емкость легких ¦ ¦
¦ ¦ ¦
+------------------------------------------+--------+-------------
¦Общая оценка физического развития и ¦ ¦
¦соответствия его указанному возрасту ¦ ¦
+------------------------------------------+--------+-------------
¦ ¦ ¦
L------------------------------------------+--------+-------------

--------------------------------

<*> - Обязательно для детей и подростков до 17 лет включительно.

Стр. 7 ф. 062/у

данные
--------T------------T--------T------------T--------T------------¬
Дата ¦ Оценка <*> ¦ Дата ¦ Оценка <*> ¦ Дата ¦ Оценка <*> ¦
--------+------------+--------+------------+--------+------------+
--------+------------+--------+------------+--------+------------+
--------+------------+--------+------------+--------+------------+
--------+------------+--------+------------+--------+------------+
--------+------------+--------+------------+--------+-------------
и т.д. до конца, согласно стр. 6.

--------------------------------

<*> - Обязательно для детей и подростков до 17 лет включительно.

Стр. 8 ф. 062/у

Дата
------------------------------------------------------------------
¦Жалобы
L-----------------------------------------------------------------
Наружный
-----------------------------T------------------------------------
¦Кожа ¦
+----------------------------+------------------------------------
¦Видимые слизистые ¦
+----------------------------+------------------------------------
¦Лимфатическая система ¦
+----------------------------+------------------------------------
¦Жироотложение ¦
+----------------------------+------------------------------------
¦Мускулатура ¦
+----------------------------+------------------------------------
¦Опорно-двигательный аппарат ¦
+----------------------------+------------------------------------
¦ ¦
+----------------------------+------------------------------------
¦ ¦
+----------------------------+------------------------------------
¦ ¦
L----------------------------+------------------------------------

Данные обследования
----------------T--------------------------------T----------------
¦ ¦верхние дыхательные пути ¦
¦Органы дыхания +--------------------------------+----------------
¦ ¦перкуссия и аускультация легких ¦
+---------------+--------------------------------+----------------
¦ ¦сердечный толчок ¦
¦ +--------------------------------+----------------
¦ Органы ¦ правая ¦
¦кровообращения ¦граница сердца ----------------+----------------
¦ ¦ левая ¦
¦ +--------------------------------+----------------
¦ ¦ стоя ¦
¦ ¦аускультация ----------------+----------------
¦ ¦ лежа ¦
¦ +--------------------------------+----------------
¦ ¦сосуды ¦
+---------------+--------------------------------+----------------
¦ ¦язык ¦
¦ Органы +--------------------------------+----------------
¦пищеварения ¦печень ¦
¦ +--------------------------------+----------------
¦ ¦Другие органы пищеварения ¦
+---------------+--------------------------------+----------------
¦Мочеполовая ¦ ¦
¦ система ¦ ¦
+---------------+--------------------------------+----------------
¦Эндокринная ¦ ¦
¦ система ¦ ¦
L---------------+--------------------------------+----------------

Стр. 9 ф. 062/у
-----------------------------------------------------------------¬
¦
------------------------------------------------------------------
осмотр
---------------------T---------------------T---------------------¬
¦ ¦ ¦
---------------------+---------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦
---------------------+---------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦
---------------------+---------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦
---------------------+---------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦
---------------------+---------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦
---------------------+---------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦
---------------------+---------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦
---------------------+---------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦
---------------------+---------------------+----------------------

внутренних органов
---------------------T---------------------T---------------------¬
¦ ¦ ¦
---------------------+---------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦
---------------------+---------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦
---------------------+---------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦
---------------------+---------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦
---------------------+---------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦
---------------------+---------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦
---------------------+---------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦
---------------------+---------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦
---------------------+---------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦
---------------------+---------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦
---------------------+---------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦
---------------------+---------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
---------------------+---------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
---------------------+---------------------+----------------------

Стр. 10 ф. 062/у

Дата
--------T-------------------------T-------------------------------
¦ ¦ +-------------------------------
¦ ¦ +-------------------------------
¦ З ¦Травматолог +-------------------------------
¦ А ¦ +-------------------------------
¦ К ¦ +-------------------------------
¦ Л +-------------------------+-------------------------------
¦ Ю ¦Невропатолог +-------------------------------
¦ Ч ¦ +-------------------------------
¦ Е +-------------------------+-------------------------------
¦ Н ¦ +-------------------------------
¦ И ¦Офтальмолог +-------------------------------
¦ Е ¦ +-------------------------------
¦ +-------------------------+-------------------------------
¦ ¦Отоларинголог +-------------------------------
¦ ¦ +-------------------------------
¦ С +-------------------------+-------------------------------
¦ П ¦Стоматолог +-------------------------------
¦ Е ¦ +-------------------------------
¦ Ц +-------------------------+-------------------------------
¦ И ¦ +-------------------------------
¦ А ¦ +-------------------------------
¦ Л ¦Гинеколог +-------------------------------
¦ И ¦ +-------------------------------
¦ С ¦ +------------------------------
¦ Т +-------------------------+------------------------------
¦ О ¦ +-------------------------------
¦ В: ¦Других специалистов +-------------------------------
¦ ¦ +-------------------------------
¦ ¦ +-------------------------------
L-------+-------------------------+-------------------------------

Стр. 11 ф. 062/у

---------------------T---------------------T---------------------¬
---------------------+---------------------+---------------------+
---------------------+---------------------+---------------------+
---------------------+---------------------+---------------------+
---------------------+---------------------+----------------------
и т.д. до конца, согласно стр. 10.

Стр. 12 ф. 062/у

ДАННЫЕ РЕНТГЕНОСКОПИИ (ФЛЮОРОГРАФИИ),
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
и т.д. до конца страницы.

Стр. 13 ф. 062/у

ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
и т.д. до конца, согласно стр. 12.

Стр. 14, 16 ф. 062/у

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ

------------------------------------------------------------------
¦До нагрузки: Пульс Кровяное давление Дыхание
+-------------------------T---------T-------------T---------------
¦ ¦20 присе-¦15-ти секунд-¦3-минутный бег
¦ ¦ даний ¦ ный бег ¦
¦ +---------+-------------+---------------
¦ Дата _____________ ¦Оценка __¦Оценка ______¦Оценка ________
¦ +---T--T--+--T--T---T---+--T--T--T--T---
¦ ¦ 1'¦2'¦3'¦1'¦2'¦3' ¦4' ¦1'¦2'¦3'¦4'¦5'
¦ ----+---+--+--+--+--+---+---+--+--+--+--+---
¦ ¦10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦После нагрузки: +---+---+--+--+--+--+---+---+--+--+--+--+---
¦Характер пульса ¦20 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +---+---+--+--+--+--+---+---+--+--+--+--+---
¦ ¦30 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+---+---+--+--+--+--+---+---+--+--+--+--+---
¦ ¦40 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+---+---+--+--+--+--+---+---+--+--+--+--+---
¦ ¦50 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+---+---+--+--+--+--+---+---+--+--+--+--+---
¦ ¦60 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+---+---+--+--+--+--+---+---+--+--+--+--+---
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Кровяное давление ¦ +---+--+--+--+--+---+---+--+--+--+--+---
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+---+---+--+--+--+--+---+---+--+--+--+--+---
¦Дыхание ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+---+---+--+--+--+--+---+---+--+--+--+--+---
¦Аускультация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---------------------+---+---+--+--+--+--+---+---+--+--+--+--+---
Другие тесты определения работоспособности _______________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Стр. 15, 17 ф. 062/у

ОБСЛЕДОВАНИЕ
__________________________________________________________________
Дата последней тренировки и общая оценка ее нагрузки
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Оценка адаптации организма к физическим нагрузкам
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Стр. 18, 19 ф. 062/у

Данные ЭКГ и других функциональных исследований
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
и т.д. до конца страницы

Стр. 20 ф. 062/у

Заключение по диспан

-----------------------------T------------------------------------
¦Дата ¦
+----------------------------+------------------------------------
¦Оценка физического развития +------------------------------------
+----------------------------+------------------------------------
¦Оценка состояния здоровья +------------------------------------
¦(функционального состояния +------------------------------------
¦и работоспособности) +------------------------------------
¦ +------------------------------------
+----------------------------+------------------------------------
¦Диагноз основной +------------------------------------
¦ +------------------------------------
+----------------------------+------------------------------------
¦Диагноз сопутствующий +------------------------------------
+----------------------------+------------------------------------
¦Допуск к тренировкам +------------------------------------
+----------------------------+------------------------------------
¦Общие указания по режиму +------------------------------------
¦тренировок +------------------------------------
+----------------------------+------------------------------------
¦Допуск к соревнованиям +------------------------------------
+----------------------------+------------------------------------
¦ +------------------------------------
¦Рекомендованные лечебно- +------------------------------------
¦профилактические мероприятия+------------------------------------
¦ +------------------------------------
+----------------------------+------------------------------------
¦Дата повторного обследования+------------------------------------
+----------------------------+------------------------------------
¦Подпись врача +------------------------------------
L----------------------------+------------------------------------

Стр. 21 ф. 062/у

серному обследованию

----------------------T--------------------T---------------------¬
----------------------+--------------------+---------------------+
----------------------+--------------------+---------------------+
----------------------+--------------------+---------------------+
----------------------+--------------------+----------------------
и т.д. до конца страницы

Стр. 22 ф. 062/у

-------T---------------------------------------------------------¬
¦ Дата ¦ Текущие и дополнительные наблюдения, ¦
+------+---------------------------------------------------------+
+------+---------------------------------------------------------+
+------+---------------------------------------------------------+
+------+---------------------------------------------------------+
L------+----------------------------------------------------------
и т.д. до конца страницы.

Стр. 23 ф. 062/у

------------------------------------------------T----------------¬
¦врачебно-педагогические наблюдения, назначения ¦ Подпись врача ¦
+-----------------------------------------------+----------------+
+-----------------------------------------------+----------------+
+-----------------------------------------------+----------------+
+-----------------------------------------------+----------------+
L-----------------------------------------------+-----------------
и т.д. до конца страницы

Вид документа: 
Рубрика: