Страховой медицинский полис обязательного страхования граждан в Московской области
Приложение 1 к Инструкции по обеспечению застрахованных граждан страховыми медицинскими полисами обязательного страхования граждан
МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ФОНД
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
_________________________________________ КОРЕШОК СТРАХОВОГО
(наименование страховой медицинской МЕДИЦИНСКОГО ПОЛИСА
организации) ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН
Фамилия ______________________________
Имя __________________________________ Серия 00-00 N 000000
Отчество _____________________________ --T-T-T-T-T-T-T-¬
______________________________________ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
(подпись) L-+-+-+-+-+-+-+--
Выдан (число,
месяц, год)
------------------------------------------------------------------
МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКИЙ ПОЛИС
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН
"___" ___________ 20__ г. Серия 00-00 N 000000
__________________________________________________________________
(наименование страховой медицинской организации)
По настоящему полису ____________________ --T-T-T-T-T-T-T-¬ ----¬
(фамилия, имя, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
_____________________________________ L-+-+-+-+-+-+-+-- L----
отчество) (число, месяц, (пол)
год рождения)
|__________________||__________||________________________________|
(край, область) (район) (населенный пункт)
--T-T-T-T-T-T-T-¬
|_____________||_____||________||__________| ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
(улица) (дом) (корпус) (квартира) L-+-+-+-+-+-+-+--
(код ОКАТО)
__________________________________________________________________
(место работы, учебы; юридический адрес организации)
__________________________________________________________________
договор обязательного медицинского страхования работающих граждан
N ______ от "__" ____________ 20__ г.
------------------------------------------------------------------
Категория неработающего гражданина: ______________________________
--T-T-T-T-T-T-T-¬
Срок действия полиса при особых ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
условиях заключения договора: до L-+-+-+-+-+-+-+--
(число, месяц, год)
имеет право получать медицинскую помощь на период действия
договора в соответствии с утвержденной программой обязательного
медицинского страхования. Программа и перечень медицинских
учреждений прилагаются к договору.
С условиями страхования ознакомлен: ___________________________
(подпись застрахованного)
__________________________________ _____________________________
(полное наименование страхователя) (наименование страховщика,
юридический
__________________________________ _____________________________
(должность, фамилия, имя, отчество) адрес, телефон)
__________________________________ _____________________________
(фамилия, имя, отчество,
подпись
_____________________________
страхового агента)
М.П. М.П.
ПАМЯТКА ДЛЯ ЗАСТРАХОВАННЫХ
Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования (далее - полис ОМС) - документ, подтверждающий право гражданина на бесплатное получение медицинской помощи (услуг) в объеме Программы обязательного медицинского страхования на всей территории Российской Федерации.
Полисы ОМС выдаются гражданам бесплатно.
Для граждан, работающих в учреждениях и организациях, зарегистрированных в Московской области, полисы ОМС выдаются по месту работы или в пунктах выдачи полисов при представлении справки с места работы и документа, удостоверяющего личность, независимо от постоянного места жительства. При получении полиса ОМС в пункте выдачи полисов гражданин обязан по месту работы заполнить реквизиты страхователя и подтвердить их печатью организации.
Граждане Московской области, работающие в других территориях Российской Федерации, в том числе и в г. Москве, получают полис ОМС по месту работы независимо от постоянного места жительства.
Полис ОМС действует на срок работы гражданина в данном учреждении.
При увольнении с работы гражданин обязан сдать полис ОМС и получить другой по новому месту работы, если гражданин переходит на другую работу, или по месту постоянного жительства, если гражданин не работает.
Для неработающих граждан, в том числе пенсионеров, инвалидов, учащихся, детей, домохозяек, безработных, полис ОМС выдается по месту постоянного жительства в пунктах выдачи полисов ОМС при предъявлении паспорта или иного документа, удостоверяющего личность, с подтверждением постоянного места жительства в Московской области в порядке, установленном законодательством.
При изменении постоянного места жительства неработающий гражданин обязан возвратить страховщику полученный им полис ОМС и получить другой полис по новому постоянному месту жительства.
При получении полиса ОМС в Московской области страховая медицинская организация обязана ознакомить гражданина с Правилами обязательного медицинского страхования граждан в Московской области, Московской областной программой государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, условиями ее выполнения и перечнем медицинских учреждений, где можно получить медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию, а также правами и обязанностями гражданина.
В случае невозможности получения полиса ОМС гражданином лично он может быть за него получен другим лицом при предъявлении им своего паспорта, личного заявления гражданина, на имя которого выдается полис ОМС, и доверенности, оформленной в порядке, установленном гражданским законодательством.
В случае утраты, повреждения полиса ОМС гражданин обязан лично или через своего представителя известить об этом страховую медицинскую организацию в письменном виде. Повторная выдача полиса ОМС производится на платной основе с соблюдением условий его выдачи. Утраченный полис ОМС считается недействительным.
При обращении за медицинской помощью гражданин обязан предъявлять полис ОМС вместе с документом, удостоверяющим личность.
В случае необходимости получения медицинской помощи гражданину, который по тем или иным причинам не может предъявить полис ОМС, он указывает страховую медицинскую организацию, выдавшую ему полис ОМС, или обращается в филиал Московского областного фонда обязательного медицинского страхования по месту постоянного жительства за подтверждением факта своего страхования.
Полис ОМС действует на всей территории Российской Федерации.
Отметки об изменении в полисе:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Поделиться
