Форма 8
Несчастный случай на производстве, происшедший
(дата несчастного случая)
с
(фамилия, инициалы пострадавшего)
работающим(ей), работавшим(ей)
(профессия (должность) пострадавшего, место работы:
наименование, место нахождения и юридический адрес организации, фамилия и инициалы
работодателя - физического лица и его регистрационные данные)
|
Данный несчастный случай оформлен актом о несчастном случае на производстве № |
, |
||||||||
|
утвержденным У |
Ф |
200 |
г. |
||||||
(должность, фамилия, инициалы лица, утвердившего акт о несчастном случае на производстве)
Последствия несчастного случая на производстве:
1) пострадавший выздоровел; переведен на другую работу; установлена инвалидностьIII,II,I групп; умер(нужное подчеркнуть);
2) окончательный диагноз по заключению (справке) лечебного учреждения
(при несчастном случае со смертельным исходом - по заключению органа судебно-медицинской экспертизы)
;
|
3) продолжительность временной нетрудоспособности пострадавшего |
дней. |
|||||||||||||
|
Освобожден от работы с У |
Ф |
200 |
г. по У |
Ф |
200 |
г. |
||||||||
Продолжительность выполнения другой работы (в случае перевода пострадавшего на другую работу) рабочих дней;
4) стоимость испорченного оборудования и инструмента в результате несчастного случая на производстве руб.;
5) стоимость разрушенных зданий и сооружений в результате несчастного случая на производстве
руб.;
6) сумма прочих расходов (на проведение экспертиз, исследований, оформление материалов и др.)
руб.;
7) суммарный материальный ущерб от последствий несчастного случая на производстве
руб.;
(сумма строк 4 - 7)
8) сведения о назначении сумм ежемесячных выплат пострадавшему в возмещение вреда
;
(дата и номер приказа (распоряжения) страховщика о назначении указанных сумм, размер сумм)
9) сведения о назначении сумм ежемесячных выплат лицам, имеющим право на их получение (в случае смерти пострадавшего)
(дата и номер приказа (распоряжения) страховщика
;
о назначении указанных сумм, размер сумм)
10) сведения о решении прокуратуры о возбуждении (отказе в возбуждении) уголовного дела по факту несчастного случая на производстве
(дата, номер и краткое содержание решения прокуратуры по факту данного несчастного случая)
Принятые меры по устранению причин несчастного случая на производстве:
(излагается информация о реализации мероприятий по устранению причин несчастного случая,
предусмотренных в акте о несчастном случае, предписании государственного инспектора труда и
других документах, принятых по результатам расследования)
|
Работодатель (его представитель) |
||
|
(фамилия, инициалы, должность, подпись) |
||
|
Главный бухгалтер |
||
|
(фамилия, инициалы, подпись) |
||
|
(дата) |
Поделиться
