Счет-фактура А - за медицинские услуги, оказанные зарегистрированным застрахованным гражданам и жителям Московской области, не являющимся зарегистрированными застрахованными гражданами, на дату обращения в учреждение здравоохранения

Счет-фактура "А" - за медицинские услуги, оказанные зарегистрированным застрахованным гражданам и жителям Московской области, не являющимся зарегистрированными застрахованными гражданами, на дату обращения в учреждение здравоохранения

Приложение N 5 к Порядку оплаты медицинской помощи (услуг) из средств ОМС, оказываемой по Московской областной программе ОМС



Представлена в __________________________
(наименование СМО, МОФОМС)
Учреждение здравоохранения ____________________________
(наименование учрежд. здрав.
(юр. лицо)



СЧЕТ-ФАКТУРА "А" <1> N ______
за "_______________" 200__ г.
(месяц)



Код и наименование учреждения здравоохранения (подразделения) _________
Группа _______ Категория ____ (поликлиника)



--------------------------T------T------T---------T-------T------¬
¦Медицинская услуга ¦Кол-во¦ с¦Сумма ¦ бз¦ д¦
+-------T----T-------T----+ ¦Тариф ¦(руб.) ¦Тариф ¦Тариф ¦
¦Профиль¦Код ¦Крат. ¦Ед. ¦ ¦(руб.)¦ ¦(руб.) ¦(руб.)¦
¦ ¦ ¦наимен.¦изм.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+----+-------+----+------+------+---------+-------+------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦7 = 5 x 6¦ 8 ¦ 9 ¦
+-------+----+-------+----+------+------+---------+-------+------+
¦Вид помощи, условия оказания ¦
+-------T----T-------T----T------T------T---------T-------T------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+----+-------+----+------+------+---------+-------+------+
¦Итого ¦ ¦ ¦
L---------------------------------------+---------+---------------



СДФ <2> __________________________________________________________ руб.
(сумма прописью)
Всего к оплате ___________________________________________________ руб.
(сумма прописью)
Справочно:
Кс <3> _______
2 3
Кс _________; Кс __________



Руководитель ЛПУ Главный бухгалтер
М.П.
_______________________ _______________________
(Ф.И.О., подпись) (Ф.И.О., подпись)



"___" _________ 200__ г.



--------------------------------
<1> Индекс счета-фактуры формируется с признаком статуса СМО ("2" -
СМО2, "3" - СМО3, "4" - СМО4).
с
Тариф - согласованный тариф, определяется по формуле 3 Порядка оплаты.
бз
Тариф - базовая часть тарифа указывается в счете-фактуре справочно.
д
Тариф - расчетное значение дополнительной части тарифа (поле, не
обязательное для заполнения).
<2> Сумма дополнительного финансирования определяется в целом по счету-фактуре
<3> Коэффициент соответствия плановым объемам определяется и в целом
по учреждению здравоохранения для медицинских услуг по первичной
1 2
медико-санитарной помощи в условиях стационара (Кс ), поликлиники (Кс )
3
и дневных стационаров всех типов (Кс ), указывается в счете-фактуре
справочно.









Вид документа: 
Рубрика: 
+1
0
-1