Форма 6
ПРОТОКОЛ
опроса пострадавшего при несчастном случае
(очевидца несчастного случая, должностного лица)
|
У |
Ф |
200 |
г. |
||||
|
(место составления протокола) |
|
Опрос начат в |
час. |
мин. |
||
|
Опрос окончен в |
час. |
мин. |
Мною, председателем /членом/ комиссии по расследованию несчастного случая, образованной приказом
(фамилия, инициалы работодателя - физического лица либо наименование
|
от У |
Ф |
200 |
г. № |
, |
|||||
|
организации) |
(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии /члена комиссии/, производившего опрос)
в помещении произведен опрос
(указать место проведения опроса)
пострадавшего (очевидца несчастного случая на производстве, должностного лица организации):
(нужное подчеркнуть)
1) фамилия, имя, отчество
2) дата рождения
3) место рождения
4) место жительства и (или) регистрации
телефон
5) гражданство
6) образование
7) семейное положение, состав семьи
8) место работы или учебы
9) профессия, должность
10) иные данные о личности опрашиваемого
(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого)
Иные лица, участвовавшие в опросе
(процессуальное положение, фамилия, инициалы лиц, участвовавших в
опросе: другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др.)
Участвующим в опросе лицам объявлено о применении технических средств
(каких именно,
кем именно)
|
По существу несчастного случая, происшедшего У |
Ф |
200 |
г. с |
, могу показать следующее:
(фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего)
(излагаются показания опрашиваемого, а также поставленные перед ним вопросы и ответы на них)
(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)
Перед началом, в ходе либо по окончании опроса от участвующих в опросе лиц
(их процессуальное положение, фамилия, инициалы)
|
заявления |
. Содержание заявлений: |
||
|
(поступили, не поступили) |
(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата)
(подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в опросе, дата)
С настоящим протоколом ознакомлен
(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)
Протокол прочитан вслух
(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата)
Замечания к протоколу
(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)
Протокол составлен
(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии или иного лица, проводившего опрос, подпись, дата)
Поделиться
