Ответ на мотивированный отказ в оплате счета за медицинские услуги
Приложение 4 к Инструкции о порядке финансовых расчетов между территориальными фондами обязательного медицинского страхования за медицинскую помощь ...
"___"___________ 2000 г. No. _______
Исполнительному директору
территориального фонда ОМС
__________________________
(наименование субъекта РФ)
Ф.И.О. ___________________
О мотивированном
отказе
Уважаемый _______________!
Территориальный фонд ОМС _____________________________________ (наименование субъекта РФ) рассмотрел Ваше письмо от __________ No. ___ об отказе в оплате счета (счетов) по межтерриториальным взаиморасчетам и сообщает следующее.
По счету No. _____ от ________:
1. No. _____ (порядковый номер в реестре счета) за медицинские услуги, оказанные гражданину _________ (Ф.И.О.) на сумму _____ рублей, код причины отказа __________________ (цифрой), пояснения к изменениям _________________, уточненная сумма, предъявленная к оплате ______________ рублей.
2. No. _____ (порядковый номер в реестре счета) за медицинские услуги, оказанные гражданину _________ (Ф.И.О.) на сумму _____ рублей, код причины отказа ________ (цифрой), пояснения к изменениям _________________, уточненная сумма, предъявленная к оплате ______________ рублей.
3, 4 и т.д.
Примечание. В данном письме могут быть перечислены пояснения к изменениям по мотивированным отказам разных счетов.
Директор Ф.И.О.
Главный бухгалтер Ф.И.О.
М.П.
Исп. Ф.И.О.
телефон
Поделиться
