Ответ на мотивированный отказ в оплате счета за медицинские услуги

Ответ на мотивированный отказ в оплате счета за медицинские услуги

Приложение 4 к Инструкции о порядке финансовых расчетов между территориальными фондами обязательного медицинского страхования за медицинскую помощь ...

"___"___________ 2000 г. No. _______

Исполнительному директору
территориального фонда ОМС
__________________________
(наименование субъекта РФ)

Ф.И.О. ___________________
О мотивированном
отказе

Уважаемый _______________!

Территориальный фонд ОМС _____________________________________ (наименование субъекта РФ) рассмотрел Ваше письмо от __________ No. ___ об отказе в оплате счета (счетов) по межтерриториальным взаиморасчетам и сообщает следующее.

По счету No. _____ от ________:

1. No. _____ (порядковый номер в реестре счета) за медицинские услуги, оказанные гражданину _________ (Ф.И.О.) на сумму _____ рублей, код причины отказа __________________ (цифрой), пояснения к изменениям _________________, уточненная сумма, предъявленная к оплате ______________ рублей.

2. No. _____ (порядковый номер в реестре счета) за медицинские услуги, оказанные гражданину _________ (Ф.И.О.) на сумму _____ рублей, код причины отказа ________ (цифрой), пояснения к изменениям _________________, уточненная сумма, предъявленная к оплате ______________ рублей.

3, 4 и т.д.

Примечание. В данном письме могут быть перечислены пояснения к изменениям по мотивированным отказам разных счетов.

Директор Ф.И.О.

Главный бухгалтер Ф.И.О.
М.П.

Исп. Ф.И.О.
телефон

Вид документа: 
Рубрика: 
+1
0
-1