Извещение об установлении заключительного диагноза острого или хронического профессионального заболевания (отравления), его уточнении или отмене

Извещение об установлении заключительного диагноза острого или хронического профессионального заболевания (отравления), его уточнении или отмене

Приложение No. 3


Утверждено Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.05.2001 No. 176




--------------------------------¬
¦Форма No. ____/У от ... 2001 г.¦
L--------------------------------



ИЗВЕЩЕНИЕ
ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА
ОСТРОГО ИЛИ ХРОНИЧЕСКОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО
ЗАБОЛЕВАНИЯ (ОТРАВЛЕНИЯ), ЕГО УТОЧНЕНИИ ИЛИ ОТМЕНЕ
No. ___ от "__"________________ 20__ г.



1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________________
2. Пол ______________
3. Возраст ___________ (полных лет)
4. Наименование предприятия __________________________________________
______________________________________________________________________
(указывается наименование предприятия, организации, учреждения,
его ведомственная принадлежность)



5. Наименование цеха, отделения, участка _____________________________
6. Профессия, должность ______________________________________________
7. Заключительный диагноз (диагнозы) профессионального заболевания или
отравления (заболеваний или отравлений), дата его (их) постановки,
изменения, уточнения или отмены:
7.1. _________________________________________________________________
(в случае изменения, уточнения или отмены диагнозов также
указываются первоначальные диагнозы)



______________________________________________________________ 20__ г.
7.2. _________________________________________________________________
__________________________________________________ _________ 20__ г.
7.3. _________________________________________________________________



8. Вредные производственные факторы и причины, вызвавшие
профзаболевание или отравление
<*> (нужное подчеркнуть)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
9. Причины изменения, уточнения или отмены диагноза (диагнозов)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
10. Наименование учреждения, установившего, изменившего, уточнившего
или отменившего диагноз (диагнозы) ___________________
______________________________________________________________________



Главный врач _________________ ______________________________
(подпись) (И.О.Ф.)



М.П.



Дата отправления извещения "__"________________ 20__ г.



Подпись врача, пославшего извещение ____________
________________________________ (И.О.Ф.)



Дата получения извещения "__"________________ 20__ г.
________________________________ (И.О.Ф.)



Подпись врача, получившего извещение ____________
________________________________ (И.О.Ф.)









Вид документа: 
Рубрика: 
+1
0
-1