Информационная карта участника финала Всероссийского конкурса Учитель года России

Информационная карта участника финала Всероссийского конкурса "Учитель года России"

Приложение N 2 к Порядку проведения заключительного этапа Всероссийского конкурса "Учитель года России - 2009"
-------------¬ Информационная карта участника финала
¦ ¦ Всероссийского конкурса "Учитель года России" <1>
¦ ¦ ____________________________________________________________
¦(фотопортрет¦ (фамилия)
¦ 4 х 6 см) ¦ ____________________________________________________________
¦ ¦ (имя, отчество)
¦ ¦ ____________________________________________________________
L------------- (субъект Российской Федерации)

--------------------------------------------------------------------------¬
¦ 1. Общие сведения ¦
+-----------------------------------------------T-------------------------+
¦Субъект Российской Федерации ¦ ¦
+-----------------------------------------------+-------------------------+
¦Населенный пункт ¦ ¦
+-----------------------------------------------+-------------------------+
¦Дата рождения (день, месяц, год) ¦ ¦
+-----------------------------------------------+-------------------------+
¦Место рождения ¦ ¦
+-----------------------------------------------+-------------------------+
¦Адреса в Интернете (сайт, блог и т.д.), где ¦ ¦
¦можно познакомиться с участником и ¦ ¦
¦публикуемыми им материалами ¦ ¦
+-----------------------------------------------+-------------------------+
¦ 2. Работа ¦
+-----------------------------------------------T-------------------------+
¦Место работы (наименование образовательного ¦ ¦
¦учреждения в соответствии с уставом) ¦ ¦
+-----------------------------------------------+-------------------------+
¦Занимаемая должность ¦ ¦
+-----------------------------------------------+-------------------------+
¦Преподаваемые предметы ¦ ¦
+-----------------------------------------------+-------------------------+
¦Классное руководство в настоящее время, в ¦ ¦
¦каком классе ¦ ¦
+-----------------------------------------------+-------------------------+
¦Общий трудовой и педагогический стаж (полных ¦ ¦
¦лет на момент заполнения анкеты) ¦ ¦
+-----------------------------------------------+-------------------------+
¦Квалификационная категория ¦ ¦
+-----------------------------------------------+-------------------------+
¦Почетные звания и награды (наименования и даты ¦ ¦
¦получения) ¦ ¦
+-----------------------------------------------+-------------------------+
¦#Послужной список (места и сроки работы за ¦ ¦
¦последние 10 лет) <2># ¦ ¦
+-----------------------------------------------+-------------------------+
¦#Преподавательская деятельность по совмести- ¦ ¦
¦тельству (место работы и занимаемая должность)#¦ ¦
+-----------------------------------------------+-------------------------+
¦ 3. Образование ¦
+-----------------------------------------------T-------------------------+
¦Название и год окончания учреждения ¦ ¦
¦профессионального образования ¦ ¦
+-----------------------------------------------+-------------------------+
¦Специальность, квалификация по диплому ¦ ¦
+-----------------------------------------------+-------------------------+
¦Дополнительное профессиональное образование за ¦ ¦
¦последние три года (наименования образователь- ¦ ¦
¦ных программ, модулей, стажировок и т.п., ¦ ¦
¦места и сроки их получения) ¦ ¦
+-----------------------------------------------+-------------------------+
¦#Знание иностранных языков (укажите уровень ¦ ¦
¦владения)# ¦ ¦
+-----------------------------------------------+-------------------------+
¦Ученая степень ¦ ¦
+-----------------------------------------------+-------------------------+
¦#Название диссертационной работы (работ)# ¦ ¦
+-----------------------------------------------+-------------------------+
¦#Основные публикации (в т.ч. брошюры, книги) ¦ ¦
¦за последние 3 года# ¦ ¦
+-----------------------------------------------+-------------------------+
¦ 4. Общественная деятельность ¦
+-----------------------------------------------T-------------------------+
¦Участие в общественных организациях ¦ ¦
¦(наименование, направление деятельности и дата ¦ ¦
¦вступления) ¦ ¦
+-----------------------------------------------+-------------------------+
¦Участие в деятельности управляющего ¦ ¦
¦(школьного) совета ¦ ¦
+-----------------------------------------------+-------------------------+
¦#Участие в разработке и реализации ¦ ¦
¦муниципальных, региональных, федеральных, ¦ ¦
¦международных программ и проектов (с указанием ¦ ¦
¦статуса участия)# ¦ ¦
+-----------------------------------------------+-------------------------+
¦ 5. Семья ¦
+-----------------------------------------------T-------------------------+
¦#Семейное положение (фамилия, имя, отчество и ¦ ¦
¦профессия супруга)# ¦ ¦
+-----------------------------------------------+-------------------------+
¦#Дети (имена и возраст)# ¦ ¦
+-----------------------------------------------+-------------------------+
¦ 6. Досуг ¦
+-----------------------------------------------T-------------------------+
¦#Хобби# ¦ ¦
+-----------------------------------------------+-------------------------+
¦#Спортивные увлечения# ¦ ¦
+-----------------------------------------------+-------------------------+
¦#Сценические таланты# ¦ ¦
+-----------------------------------------------+-------------------------+
¦ 7. Контакты ¦
+-----------------------------------------------T-------------------------+
¦Рабочий адрес с индексом ¦ ¦
+-----------------------------------------------+-------------------------+
¦Домашний адрес с индексом ¦ ¦
+-----------------------------------------------+-------------------------+
¦Рабочий телефон с междугородним кодом ¦ ¦
+-----------------------------------------------+-------------------------+
¦Домашний телефон с междугородним кодом ¦ ¦
+-----------------------------------------------+-------------------------+
¦Мобильный телефон с междугородним кодом ¦ ¦
+-----------------------------------------------+-------------------------+
¦Факс с междугородним кодом ¦ ¦
+-----------------------------------------------+-------------------------+
¦Рабочая электронная почта ¦ ¦
+-----------------------------------------------+-------------------------+
¦Личная электронная почта ¦ ¦
+-----------------------------------------------+-------------------------+
¦Адрес личного сайта в Интернете ¦ ¦
+-----------------------------------------------+-------------------------+
¦Адрес школьного сайта в Интернете ¦ ¦
+-----------------------------------------------+-------------------------+
¦ 8. Документы ¦
+-----------------------------------------------T-------------------------+
¦Паспорт (серия, номер, кем и когда выдан) ¦ ¦
+-----------------------------------------------+-------------------------+
¦ИНН ¦ ¦
+-----------------------------------------------+-------------------------+
¦Свидетельство пенсионного государственного ¦ ¦
¦страхования ¦ ¦
+-----------------------------------------------+-------------------------+
¦ 9. Личные банковские реквизиты ¦
+-----------------------------------------------T-------------------------+
¦Наименование банка ¦ ¦
+-----------------------------------------------+-------------------------+
¦Корреспондентский счет банка ¦ ¦
+-----------------------------------------------+-------------------------+
¦БИК банка ¦ ¦
+-----------------------------------------------+-------------------------+
¦ИНН банка ¦ ¦
+-----------------------------------------------+-------------------------+
¦Расчетный счет банка ¦ ¦
+-----------------------------------------------+-------------------------+
¦Лицевой счет получателя ¦ ¦
+-----------------------------------------------+-------------------------+
¦Филиал/отделение банка ¦ ¦
+-----------------------------------------------+-------------------------+
¦ 10. Профессиональные ценности ¦
+-----------------------------------------------T-------------------------+
¦Педагогическое кредо участника ¦ ¦
+-----------------------------------------------+-------------------------+
¦Почему нравится работать в школе ¦ ¦
+-----------------------------------------------+-------------------------+
¦Профессиональные и личностные ценности, ¦ ¦
¦наиболее близкие участнику ¦ ¦
+-----------------------------------------------+-------------------------+
¦В чем, по мнению участника, состоит основная ¦ ¦
¦миссия победителя конкурса "Учитель года ¦ ¦
¦России" ¦ ¦
+-----------------------------------------------+-------------------------+
¦ 11. Приложения ¦
+-----------------------------------------------T-------------------------+
¦Подборка цветных фотографий: ¦Представляется на ¦
¦1. Портрет 9 х 13 см; ¦компакт-диске в формате ¦
¦2. Жанровая (с учебного занятия, внеклассного ¦JPEG ("*.jpg") с разреше-¦
¦мероприятия, педагогического совещания и ¦нием не менее 300 точек ¦
¦т.п.); ¦на дюйм без уменьшения ¦
¦#3. Дополнительные жанровые фотографии ¦исходного размера ¦
¦(не более 5)# ¦ ¦
+-----------------------------------------------+-------------------------+
¦#Интересные сведения об участнике, не раскры- ¦ ¦
¦тые предыдущими разделами (не более 500 слов)# ¦ ¦
+-----------------------------------------------+-------------------------+
¦#Не публиковавшиеся ранее авторские статьи и ¦#Представляется на ¦
¦разработки участника, которые он хотел бы ¦компакт-диске в формате ¦
¦опубликовать в средствах массовой информации# ¦DOC ("*.doc") в количест-¦
¦ ¦ве не более пяти# ¦
L-----------------------------------------------+--------------------------

Правильность сведений, представленных в информационной карте, подтверждаю:
_________ (__________________________________)
(подпись) (фамилия, имя, отчество участника)

"__" ________ 20__ г.

--------------------------------

<1> Информационная карта должна быть сброшюрована и дополняться компакт-диском с электронной копией информационной карты и приложениями согласно разделу 11. Электронная версия карты размещена на сайте конкурса.

<2> Поля информационной карты, выделенные курсивом, не обязательны для заполнения.

Вид документа: 
Ключевые слова: 
Рубрика: