Именной список доноров, представляемых к награждению нагрудным знаком Почетный донор России. Форма N (примерная форма)46-05/у

Именной список доноров, представляемых к награждению нагрудным знаком "Почетный донор России". Форма N 446-05/у

Приложение N 1 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 31 марта 2005 г. N 246

Министерство здравоохранения Код формы по ОКУД _________
и социального развития Код учреждения по ОКПО ____
Российской Федерации
____________________________ Медицинская документация
(наименование субъекта Форма N 446-05/у
Российской Федерации) Утверждена Приказом
____________________________ Минздравсоцразвития России
от 31 марта 2005 г. N 246

Код субъекта --T-T-¬
Российской Федерации по ОКАТО ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+--

Утверждаю
Руководитель органа управления
здравоохранением
субъекта Российской Федерации
___________ __________________
(подпись) (фамилия и.о.)

"__" __________ 200_ г.

ИМЕННОЙ СПИСОК ДОНОРОВ, ПРЕДСТАВЛЯЕМЫХ К НАГРАЖДЕНИЮ
НАГРУДНЫМ ЗНАКОМ "ПОЧЕТНЫЙ ДОНОР РОССИИ"

----T-------------T--------------T--------T----------T-----------¬
¦ N ¦Фамилия, имя,¦ Число, месяц ¦Домашний¦Количество¦Количество ¦
¦п/п¦ отчество ¦и год рождения¦ адрес ¦ кроводач ¦ плазмодач ¦
¦ ¦(в алфавитном¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ порядке) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------------+--------------+--------+----------+-----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦
+---+-------------+--------------+--------+----------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+-------------+--------------+--------+----------+------------

Дата _________ 20__ г.

Руководитель областного
(республиканского, краевого) центра
(станции переливания) крови ___________________ _______________
(ф.и.о.) (подпись)

Печать

--------------------------------

Именной список подписывает руководитель областного (республиканского, краевого) центра (станции переливания) крови и утверждает руководитель органа управления здравоохранением субъекта Российской Федерации. Подписи должны быть заверены печатями.

Именной список представляется в Минздравсоцразвития России на бумажном (в 2 экз.) и электронном носителях.

Вид документа: 
Рубрика: