Форма искового заявления о возмещении вреда лицу, понесшему ущерб в результате смерти кормильца

Форма искового заявления о возмещении вреда лицу, понесшему ущерб в результате смерти кормильца

В___________________________________
(наименование суда первой инстанции)

Истец:______________________________
(сведения об истце,
____________________________________
указанные в пункте 2 части 2
статьи 131 ГПК РФ)

Ответчик:___________________________
(сведения об ответчике,
____________________________________
указанные в пункте 3 части 2
статьи 131 ГПК РФ)

Цена иска___________________________
(сумма в рублях, если иск
____________________________________
подлежит оценке)

Исковое заявление
о возмещении вреда лицу, понесшему ущерб
в результате смерти кормильца

В__________________________ мой супруг________________________
(наименование работодателя) (Ф.И.О.)
работал с "__"__________ 20___г. на основании трудового договора в
должности_______________________ и выполнял работу________________
_________________________________________________________________.
(указать характер работы, трудовую функцию)
"__"_________ 20___г., находясь при исполнении служебных
обязанностей, в результате несчастного случая на производстве,
происшедшего_____________________________________________________,
(изложить обстоятельства)
мой супруг погиб.
Вина ответчика в происшедшем с моим супругом несчастном случае
подтверждается заключением о причинах несчастного случая и
актом о несчастном случае на производстве, составленными
"__"______20 ___г. в соответствии с требованиями законодательства.
До гибели супруга его среднемесячный заработок, рассчитанный
по правилам статьи 1086 ГК РФ, составлял___________________ рублей
(справка прилагается).
Кроме того, супруг ежемесячно получал пенсию по_______________
__________________________________________________________________
(вид пенсии)
в размере____________________ рублей (справка прилагается).
На иждивении моего супруга находился(-ась)____________________
(указать фамилию, имя,
______________________________________ , который(-ая) ежемесячно
отчество, дату рождения иждивенца)
получал(-а) от него содержание в размере__________________ рублей.
Таким образом, ответчик в соответствии со статьями 1064 и 1089
ГК РФ обязан возместить вред, причиненный смертью кормильца, в
Размере_________________ рублей ежемесячно.
"__"__________20 ___г. мною было направлено ответчику заказное
письмо с уведомлением о вручении, содержащее требование о
возмещении вреда, причиненного смертью кормильца. Данное письмо до
настоящего времени оставлено без ответа.
На основании изложенного, руководствуясь статьями 1064, 1088,
1089 ГК РФ,

ПРОШУ:
1. Взыскать с ответчика_______________________________________
_________________________________________________________ в пользу
(наименование работодателя)
_____________________________________________________ в возмещение
(Ф.И.О. иждивенца)
вреда, причиненного смертью кормильца, наступившей по вине
ответчика,_____________ рублей ежемесячно с "__"__________ 20___г.
до________________________________________________________________
(сроки возмещения вреда определяются по правилам пункта 2
статьи 1088 ГК РФ в зависимости от того, в пользу какого лица
возмещается вред)

2. Вызвать в суд свидетелей____________________________________
__________________________________________________________________
(Ф.И.О., адреса)

Приложения:
1. Свидетельство о смерти супруга (копия) - на_____ стр.
2. Трудовой договор - на_____ стр.
3. Копия (выписка из) приказа N___ от "__"____________ 20___г.
о приеме на работу - на_____ стр.
4. Акт о несчастном случае - на____ стр.
5. Заключение о причине несчастного случая - на____ стр.
6. Справка о среднемесячном заработке до несчастного случая -
на_____ стр.
7. Справка о размере пенсии до несчастного случая - на___ стр.
8. Справка жилищных органов об иждивенце(-ах) - на____ стр.
9. Документы, удостоверяющие личность иждивенца(-ев) (паспорт,
свидетельство о рождении и др.) - на____ стр.
10. Заказное письмо от "__"_________ 20___г. - на____ стр.
11. Уведомление о вручении ответчику заказного письма - на
____ стр.
12. Другие доказательства - на____ стр.
13. Копия искового заявления.

Дата подачи заявления:

"__"_______________ 20___г.

Подпись истца

Вид документа: 
Ключевые слова: 
Рубрика: 
+1
0
-1