Диспансеризация в 2008 - 2010 годах пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации. Форма N 030-Д/эс/08-10
Приложение N 3 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 21 апреля 2008 г. N 183н
Медицинская документация
Отчетная форма N 030-Д/эс/08-10
Диспансеризация
в 2008 - 2010 годах пребывающих в стационарных
учреждениях детей-сирот и детей, находящихся
в трудной жизненной ситуации
1. ________________________________________________________________ N _____
(наименование стационарного учреждения детей-сирот и детей,
находящихся в трудной жизненной ситуации)
________________________________________________________________________
(ведомственная принадлежность)
Профиль:
Адрес:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Число детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации,
пребывающих в стационарных учреждениях системы здравоохранения,
образования и социальной защиты (далее дети-сироты): ___________________
3. ________________________________________________________________________
(наименование государственного или муниципального учреждения
здравоохранения, проводившего диспансеризацию детей-сирот
и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации)
4. Структура выявленной патологии:
----T--------------------T---------T-----------T------------------T-------------T-----------T----------------¬
¦ N ¦ Наименование ¦ Код по ¦Всего ¦ Удельный вес ¦Из числа ¦Удельный ¦Расхождение ди- ¦
¦п/п¦ заболеваний (по ¦ МКБ-10 ¦зарегистри-¦зарегистрированных¦зарегистриро-¦вес забо- ¦агнозов (из об- ¦
¦ ¦классам и отдельным ¦ ¦ровано ¦ заболеваний ¦ванных забо- ¦леваний (из¦щего числа за- ¦
¦ ¦ нозологиям) ¦ ¦заболеваний¦ ¦леваний выяв-¦числа впер-¦регистрированных¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лено впервые ¦вые выяв- ¦заболеваний) до ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(из графы 4) ¦ленных) ¦и после проведе-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ния диспансери- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦зации ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(из графы 4) ¦
+---+--------------------+---------+-----------+------------------+-------------+-----------+----------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦
+---+--------------------+---------+-----------+------------------+-------------+-----------+----------------+
¦1. ¦Некоторые ¦A00 - B99¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦инфекционные и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦паразитарные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦заболевания, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦из них: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦туберкулез, ¦A15 - A19¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ВИЧ, СПИД ¦B20 - B24¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------------+---------+-----------+------------------+-------------+-----------+----------------+
¦2. ¦Новообразования ¦C00 - D48¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------------+---------+-----------+------------------+-------------+-----------+----------------+
¦3. ¦Болезни крови и ¦D50 - D89¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦кроветворных органов¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦и отдельные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦нарушения, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦вовлекающие иммунные¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦механизмы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------------+---------+-----------+------------------+-------------+-----------+----------------+
¦4. ¦Болезни эндокринной ¦E00 - E90¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦системы, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦расстройства питания¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦и нарушения обмена ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦веществ, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦из них: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦сахарный диабет ¦E10 - E14¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------------+---------+-----------+------------------+-------------+-----------+----------------+
¦5. ¦Психические ¦F00 - F99¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦расстройства и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦расстройства ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦поведения, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦из них: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦умственная ¦F70 - F79¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦отсталость ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------------+---------+-----------+------------------+-------------+-----------+----------------+
¦6. ¦Болезни нервной ¦G00 - G98¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦системы, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦из них: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦церебральный ¦G80 - G83¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦паралич и другие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦паралитические ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦синдромы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------------+---------+-----------+------------------+-------------+-----------+----------------+
¦7. ¦Болезни глаза и его ¦H00 - H59¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦придаточного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦аппарата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------------+---------+-----------+------------------+-------------+-----------+----------------+
¦8. ¦Болезни уха и ¦H60 - H95¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦сосцевидного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦отростка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------------+---------+-----------+------------------+-------------+-----------+----------------+
¦9. ¦Болезни системы ¦I00 - I99¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦кровообращения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------------+---------+-----------+------------------+-------------+-----------+----------------+
¦10.¦Болезни органов ¦J00 - J99¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦дыхания, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦из них: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦астма, астматический¦J45 - J46¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦статус ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------------+---------+-----------+------------------+-------------+-----------+----------------+
¦11.¦Болезни органов ¦K00 - K93¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦пищеварения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------------+---------+-----------+------------------+-------------+-----------+----------------+
¦12.¦Болезни кожи и ¦L00 - L99¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦подкожной клетчатки ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------------+---------+-----------+------------------+-------------+-----------+----------------+
¦13.¦Болезни костно- ¦M00 - M99¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦мышечной системы и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦соединительной ткани¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------------+---------+-----------+------------------+-------------+-----------+----------------+
¦14.¦Болезни мочеполовой ¦N00 - N99¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦системы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------------+---------+-----------+------------------+-------------+-----------+----------------+
¦15.¦Отдельные состояния,¦P00 - P96¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦возникающие в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦перинатальном ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦периоде ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------------+---------+-----------+------------------+-------------+-----------+----------------+
¦16.¦Врожденные аномалии,¦Q00 - Q99¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦из них: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦врожденные аномалии ¦Q00 - Q07¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦развития нервной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦системы, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦системы ¦Q20 - Q28¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦кровообращения, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦костно-мышечной ¦Q65 - Q79¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦системы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------------+---------+-----------+------------------+-------------+-----------+----------------+
¦17.¦Травмы, отравления и¦S00 - T98¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦некоторые другие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦последствия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦воздействия внешних ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦причин ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------------+---------+-----------+------------------+-------------+-----------+----------------+
¦18.¦Прочие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------------+---------+-----------+------------------+-------------+-----------+----------------+
¦19.¦Итого ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+--------------------+---------+-----------+------------------+-------------+-----------+-----------------
5. Из числа прошедших диспансеризацию детей-сирот и детей, находящихся в
трудной жизненной ситуации:
5.1.
----------------------------------------------------------------------------------------------¬
¦ Проведены лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия в связи с заболеванием ¦
+--------T---------T----------T-----------T-----------T----------T-----------T----------T-----+
¦в усло- ¦в образо-¦в учрежде-¦в амбула- ¦в стациона-¦в стацио- ¦в стациона-¦в стацио- ¦в са-¦
¦виях до-¦вательном¦нии соци- ¦торно-поли-¦ре муници- ¦наре авто-¦ре субъекта¦наре феде-¦нато-¦
¦ма ре- ¦учрежде- ¦альной за-¦клинической¦пального ¦номного ¦Российской ¦рального ¦рии ¦
¦бенка ¦нии ¦щиты ¦сети ¦уровня ¦округа ¦Федерации ¦уровня ¦ ¦
+--------+---------+----------+-----------+-----------+----------+-----------+----------+-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--------+---------+----------+-----------+-----------+----------+-----------+----------+------
5.2.
----------------------------------------------------------------------------------------------¬
¦ Рекомендации по дальнейшему лечению ¦
+--------T---------T----------T-----------T-----------T----------T-----------T----------T-----+
¦в усло- ¦в образо-¦в учрежде-¦в амбула- ¦в стациона-¦в стацио- ¦в стациона-¦в стацио- ¦в са-¦
¦виях до-¦вательном¦нии соци- ¦торно-поли-¦ре муници- ¦наре авто-¦ре субъекта¦наре феде-¦нато-¦
¦ма ре- ¦учрежде- ¦альной за-¦клинической¦пального ¦номного ¦Российской ¦рального ¦рии ¦
¦бенка ¦нии ¦щиты ¦сети ¦уровня ¦округа ¦Федерации ¦уровня ¦ ¦
+--------+---------+----------+-----------+-----------+----------+-----------+----------+-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--------+---------+----------+-----------+-----------+----------+-----------+----------+------
6. Высокотехнологичные виды медицинской помощи:
6.1. рекомендованы ___________________________________________;
(число детей-сирот и детей,
находящихся в трудной жизненной ситуации)
6.2. оказаны (по итогам диспансеризации предыдущего года) ________________.
(число
детей-сирот
и детей,
находящихся
в трудной
жизненной
ситуации)
7. Рекомендуется дополнительное обследование (из числа прошедших
диспансеризацию детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной
ситуации):
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------¬
¦ Нуждаются в дополнительном обследовании ¦
+---------T-----------------T---------------------------T---------------------------T---------------------------+
¦ всего ¦процент от общего¦ окружной уровень ¦ на областном/ краевом/ ¦ на федеральном уровне ¦
¦(человек)¦ числа прошедших ¦ ¦ республиканском уровне ¦ ¦
¦ ¦ диспансеризацию +---------T-----------------+---------T-----------------+---------T-----------------+
¦ ¦ детей-сирот ¦ всего ¦процент от общего¦ всего ¦процент от общего¦ всего ¦процент от общего¦
¦ ¦ и детей, ¦(человек)¦ числа прошедших ¦(человек)¦ числа прошедших ¦(человек)¦ числа прошедших ¦
¦ ¦ находящихся в ¦ ¦ диспансеризацию ¦ ¦ диспансеризацию ¦ ¦ диспансеризацию ¦
¦ ¦трудной жизненной¦ ¦ детей-сирот ¦ ¦ детей-сирот ¦ ¦ детей-сирот ¦
¦ ¦ ситуации (%) ¦ ¦ и детей, ¦ ¦ и детей, ¦ ¦ и детей, ¦
¦ ¦ ¦ ¦ находящихся в ¦ ¦ находящихся в ¦ ¦ находящихся в ¦
¦ ¦ ¦ ¦трудной жизненной¦ ¦трудной жизненной¦ ¦трудной жизненной¦
¦ ¦ ¦ ¦ ситуации (%) ¦ ¦ ситуации (%) ¦ ¦ ситуации (%) ¦
+---------+-----------------+---------+-----------------+---------+-----------------+---------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---------+-----------------+---------+-----------------+---------+-----------------+---------+------------------
8. Число детей-инвалидов из числа прошедших диспансеризацию детей-сирот и
детей, находящихся в трудной жизненной ситуации
------------------------------------------------------------------------------------------------------------¬
¦ Инвалидность ¦
+-------------------------------------------------------T---------------------------T-----------T-----------+
¦ установлена до проведения настоящей диспансеризации ¦установлена впервые в 2008 ¦ всего ¦ процент ¦
+---------------------------T---------------------------+ г. ¦ детей- ¦ инвалидов ¦
¦ с рождения ¦ приобретенная ¦ ¦ инвалидов ¦ от общего ¦
+---------T-----------------+---------T-----------------+---------T-----------------+ (человек) ¦количества ¦
¦ всего ¦процент от общего¦ всего ¦процент от общего¦ всего ¦процент от общего¦ ¦осмотренных¦
¦(человек)¦ числа прошедших ¦(человек)¦ числа прошедших ¦(человек)¦ числа прошедших ¦ ¦детей-сирот¦
¦ ¦ диспансеризацию ¦ ¦ диспансеризацию ¦ ¦ диспансеризацию ¦ ¦ и детей, ¦
¦ ¦ детей-сирот ¦ ¦ детей-сирот ¦ ¦ детей-сирот ¦ ¦находящихся¦
¦ ¦ и детей, ¦ ¦ и детей, ¦ ¦ и детей, ¦ ¦ в трудной ¦
¦ ¦ находящихся в ¦ ¦ находящихся в ¦ ¦ находящихся в ¦ ¦ жизненной ¦
¦ ¦трудной жизненной¦ ¦трудной жизненной¦ ¦трудной жизненной¦ ¦ ситуации ¦
¦ ¦ ситуации (%) ¦ ¦ ситуации (%) ¦ ¦ ситуации (%) ¦ ¦ (%) ¦
+---------+-----------------+---------+-----------------+---------+-----------------+-----------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---------+-----------------+---------+-----------------+---------+-----------------+-----------+------------
9. Выполнение индивидуальных программ реабилитации (ИПР) детей-инвалидов:
----------T----------------------T----------------------T----------------------T----------------------¬
¦Назначено¦ ИПР выполнена ¦ИПР выполнена частично¦ ИПР начата ¦ ИПР не выполнена ¦
¦ ИПР ¦ полностью ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+---------T------------+---------T------------+---------T------------+---------T------------+
¦ всего ¦ всего ¦ процент от ¦ всего ¦ процент от ¦ всего ¦ процент от ¦ всего ¦ процент от ¦
¦(человек)¦(человек)¦назначенного¦(человек)¦назначенного¦(человек)¦назначенного¦(человек)¦назначенного¦
¦ ¦ ¦ (%) ¦ ¦ (%) ¦ ¦ (%) ¦ ¦ (%) ¦
+---------+---------+------------+---------+------------+---------+------------+---------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---------+---------+------------+---------+------------+---------+------------+---------+-------------
9.1. Поименный список детей-инвалидов с невыполненной ИПР:
-----T-------------T---------T-------T------------------------------------¬
¦ N ¦Фамилия, имя,¦ Дата ¦ Дата ¦ Наименование стационарного ¦
¦п/п ¦ отчество ¦рождения ¦осмотра¦ учреждения постоянного пребывания ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ребенка ¦
+----+-------------+---------+-------+------------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----+-------------+---------+-------+-------------------------------------
10. Охват профилактическими прививками детей-сирот и детей, находящихся в
трудной жизненной ситуации:
-------------T----------------------------T-------------------------------¬
¦ Всего ¦ Не привиты по медицинским ¦ Не привиты по другим причинам ¦
¦ привито по ¦ показаниям ¦ ¦
¦календарному+---------T------------------+------------T------------------+
¦ плану ¦полностью¦ частично ¦ полностью ¦частично (человек)¦
¦ (человек) ¦(человек)¦ (человек) ¦ (человек) ¦ ¦
+------------+---------+------------------+------------+------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L------------+---------+------------------+------------+-------------------
11. Распределение детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной
ситуации по группам здоровья:
----------------------------------T-------T-------T--------T------T-------¬
¦ ¦ I ¦ II ¦ III ¦ IV ¦ V ¦
+---------------------------------+-------+-------+--------+------+-------+
¦Всего (человек) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------------+-------+-------+--------+------+-------+
¦процент от общего числа прошедших¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦диспансеризацию детей-сирот и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦детей, находящихся в трудной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦жизненной ситуации (%) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---------------------------------+-------+-------+--------+------+--------
Руководитель стационарного
учреждения ______________ _____________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Поделиться
