Анкета-заявка на получение, замену, изъятие социальной карты жителя Московской области
Приложение N 4 к Административному регламенту Министерства социальной защиты населения Московской области по предоставлению государственной услуги по выдаче, замене, изъятию в установленном порядке социальных карт жителей Московской области
ОБРАЗЕЦ
АНКЕТЫ-ЗАЯВКИ
АНКЕТА-ЗАЯВКА
----¬
Фамилия: Дата рождения: Пол:¦ ¦
L----
-------------------------¬
Имя: Место рождения:¦ ¦
L-------------------------
-----------------------¬
Отчество: Контактн. телефон:¦ ¦
L-----------------------
------------------------------------¬ ------------------------------------¬
¦Адрес регистрации: --------------¬¦ ¦Адрес проживания: --------------¬¦
¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L--------------¦ ¦ L--------------¦
¦----------------------------------¬¦ ¦----------------------------------¬¦
¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦
¦L----------------------------------¦ ¦L----------------------------------¦
L------------------------------------ L------------------------------------
------------------------------------¬
¦Документ, удостоверяющий личность: ¦
¦----------------------------------¬¦
¦¦ ¦¦
¦L----------------------------------¦
¦ ------------------¬¦
¦ Серия и номер:¦ ¦¦
¦ L------------------¦
¦ ----------¬¦ ------------------¬
¦ Выдан: ¦ ¦¦ Соц. идент. ¦ ¦
¦ L----------¦ номер: L------------------
¦----------------------------------¬¦ ------------------¬
¦¦ ¦¦ Страх. ¦ ¦
¦L----------------------------------¦ номер ПФ: L------------------
L------------------------------------
------------------------------------¬ ------------------------------------¬
¦Медицинский полис: ¦ ¦Пенсионное удостоверение: ¦
¦ ------------------¬¦ ¦ ------------------¬¦
¦ Серия и номер:¦ ¦¦ ¦ Серия и номер:¦ ¦¦
¦ L------------------¦ ¦ L------------------¦
¦ ----------¬¦ ¦ ----------¬¦
¦ Выдан: ¦ ¦¦ ¦ Выдан: ¦ ¦¦
¦ L----------¦ ¦ L----------¦
¦----------------------------------¬¦ ¦----------------------------------¬¦
¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦
¦L----------------------------------¦ ¦L----------------------------------¦
L------------------------------------ L------------------------------------
--------T-------------------------------T----------------T----------------¬
¦Код ¦Наименование льготной категории¦Дата начала ¦Дата окончания ¦
+-------+-------------------------------+----------------+----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+-------------------------------+----------------+----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+-------------------------------+----------------+----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+-------------------------------+----------------+----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+-------------------------------+----------------+----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+-------------------------------+----------------+----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-------+-------------------------------+----------------+-----------------
--------------¬
Подпись заявителя: ¦ ¦
¦ ¦
Прошу выдать мне социальную карту. ¦ ¦
Согласен с сообщением сведений о моем ¦ ¦
праве на льготы для изготовления карты. L--------------
Достоверность сведений подтверждаю. Дата заполнения:
С правилами по выпуску и использованию Без подписи ------------------¬
социальных карт ознакомлен, согласен анкета-заявка ¦ ¦
и обязуюсь их исполнять. не принимается. ¦ --------------- ¦
¦ (подпись ¦
¦ ответственного ¦
¦лица, заверяющего¦
¦ данные) ¦
L------------------
линия отрыва
---------------------------------------------------------------------------
КОРЕШОК БЛАНКА АНКЕТЫ-ЗАЯВКИ (передается заявителю)
-------------------¬ ------------------------¬
Подразделение: ¦ ¦ Идент. номер: ¦ ¦
L------------------- L------------------------
Заявитель: Дата рождения:
Дата заполнения: Подпись сотрудника: _____________ /___________/
Поделиться
