Анкета по истребованию документа из России (образец)
Приложение N 6 к Административному регламенту предоставления государственной услуги по истребованию личных документов
Образец
АНКЕТА
ПО ИСТРЕБОВАНИЮ ДОКУМЕНТА ИЗ РОССИИ
Заполняется в 2-х экземплярах на каждый документ отдельно.
Ответы на вопросы следует давать полные и точные.
-----------------------------------------------T--------------------------¬
¦ Вопросы ¦ Ответы ¦
+----------------------------------------------+--------------------------+
¦1. Фамилия, имя и отчество лица, чей документ ¦ ¦
¦истребуется (Если фамилии менялись - укажите ¦ ¦
¦их все). ¦ ¦
+----------------------------------------------+--------------------------+
¦2. Год, месяц, число и место рождения этого ¦ ¦
¦лица (укажите область, район, город, деревню, ¦ ¦
¦поселок). ¦ ¦
+----------------------------------------------+--------------------------+
¦3. Гражданство этого лица (если гражданство ¦ ¦
¦менялось - укажите их все). ¦ ¦
+----------------------------------------------+--------------------------+
¦4. Какой документ истребуется: ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦а) если истребуется документ о рождении, ¦ ¦
¦браке, разводе, смерти и т.п., то укажите ¦ ¦
¦точное место и время регистрации рождения, ¦ ¦
¦брака, развода, смерти и т.п., а также ¦ ¦
¦фамилии, имена и отчества родителей при ¦ ¦
¦истребовании документа о рождении; ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦б) если истребуется документ об образовании - ¦ ¦
¦укажите название и адрес учебного заведения, ¦ ¦
¦факультет, дату поступления и окончания; ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦в) если истребуется документ о стаже работы ¦ ¦
¦(службы) - укажите название и адрес ¦ ¦
¦предприятия, учреждения; номер войсковой ¦ ¦
¦части; время работы (службы) и в качестве кого¦ ¦
¦работали. Если работали у частных лиц - ¦ ¦
¦укажите фамилию, имя, отчество и адрес ¦ ¦
¦работодателя; ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦г) если истребуется документ о пенсии - ¦ ¦
¦укажите когда, за что и какая организация ¦ ¦
¦назначила пенсию; какая организация и когда ¦ ¦
¦выплатила пенсию в последний раз. ¦ ¦
+----------------------------------------------+--------------------------+
¦5. Для какой цели истребуется документ. ¦ ¦
+----------------------------------------------+--------------------------+
¦6. Точный адрес места жительства лица, чей ¦ ¦
¦документ истребуется. ¦ ¦
+----------------------------------------------+--------------------------+
¦7. Документ, удостоверяющий личность (номер, ¦ ¦
¦кем и когда выдан) ¦ ¦
+----------------------------------------------+--------------------------+
¦8. Подпись лица, чей документ истребуется, и ¦ ¦
¦дата заполнения анкеты. ¦ ¦
+----------------------------------------------+--------------------------+
¦9. Подпись и печать консульского должностного ¦ ¦
¦лица. ¦ ¦
+----------------------------------------------+--------------------------+
¦ Если Вы истребуете не свой лично документ - дайте ответы и на следующие ¦
¦ вопросы: <*> ¦
+----------------------------------------------T--------------------------+
¦10. Ваши фамилия, имя и отчество. ¦ ¦
+----------------------------------------------+--------------------------+
¦11. Год и место Вашего рождения. ¦ ¦
+----------------------------------------------+--------------------------+
¦12. Ваше гражданство. ¦ ¦
+----------------------------------------------+--------------------------+
¦13. Ваши родственные отношения к лицу, на имя ¦ ¦
¦которого истребуется документ. ¦ ¦
+----------------------------------------------+--------------------------+
¦14. Адрес Вашего места жительства. ¦ ¦
+----------------------------------------------+--------------------------+
¦15. Документ, удостоверяющий Вашу личность ¦ ¦
¦(номер, кем и когда выдан) ¦ ¦
+----------------------------------------------+--------------------------+
¦16. Ваша подпись и дата заполнения анкеты. ¦ ¦
+----------------------------------------------+--------------------------+
¦17. Подпись и печать консульского ¦ ¦
¦должностного лица. ¦ ¦
L----------------------------------------------+---------------------------
--------------------------------
<*> Повторные свидетельства о государственной регистрации акта гражданского состояния могут быть истребованы лицами, указанными в пункте 2 статьи 9 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".
Поделиться
