Анкета пациента, больного сифилисом
Приложение к Приказу Минздрава России от 25.07.2003 г. No. 327
Приложение No. 4 к протоколу ведения больных "Сифилис"
АНКЕТА ПАЦИЕНТА
Ф.И.О ____________________________ ДАТА ЗАПОЛНЕНИЯ ___________
КАК ВЫ ОЦЕНИВАЕТЕ ВАШЕ ОБЩЕЕ САМОЧУВСТВИЕ НА
____________________________________________
СЕГОДНЯШНИЙ ДЕНЬ?
_________________
Отметьте, пожалуйста, на шкале значение, соответствующее
состоянию Вашего здоровья.
---¬
¦ +- 10 (полное благополучие)
¦ +- 9
¦ +- 8
¦ +- 7
¦ +- 6
¦ +- 5
¦ +- 4
¦ +- 3
¦ +- 2
¦ +- 1
¦ +- 0 (смерть)
L---
Поделиться
