Анкета пациента, больного сифилисом

Анкета пациента, больного сифилисом

Приложение к Приказу Минздрава России от 25.07.2003 г. No. 327

Приложение No. 4 к протоколу ведения больных "Сифилис"

АНКЕТА ПАЦИЕНТА

Ф.И.О ____________________________ ДАТА ЗАПОЛНЕНИЯ ___________

КАК ВЫ ОЦЕНИВАЕТЕ ВАШЕ ОБЩЕЕ САМОЧУВСТВИЕ НА

____________________________________________

СЕГОДНЯШНИЙ ДЕНЬ?

_________________

Отметьте, пожалуйста, на шкале значение, соответствующее

состоянию Вашего здоровья.

---¬
¦ +- 10 (полное благополучие)
¦ +- 9
¦ +- 8
¦ +- 7
¦ +- 6
¦ +- 5
¦ +- 4
¦ +- 3
¦ +- 2
¦ +- 1
¦ +- 0 (смерть)
L---

Вид документа: 
Рубрика: 
+1
0
-1