Анкета - кредитная заявка (приложение к договору о выпуске и обслуживании кредитной банковской карточки)

Анкета - кредитная заявка (приложение к договору о выпуске и обслуживании кредитной банковской карточки)

Приложение к Договору о выпуске и обслуживании кредитной банковской карточки _________________

АНКЕТА - КРЕДИТНАЯ ЗАЯВКА

Анкета заполняется разборчиво, печатными буквами, каждая графа должна быть заполнена, в случае отсутствия данных в графе ставится прочерк.

-------------------------------------------------------------------------¬
¦Данные о кредите ¦
+--------T----------T--------T---------------T---------------------------+
¦Сумма ¦Ставка (% ¦Срок ¦Целевое ¦Способ возврата кредита ¦
¦кредита ¦годовых) ¦кредита ¦использование ¦ ¦
¦ ¦ ¦(мес.) ¦кредита ¦ ¦
+--------+----------+--------+---------------+---------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦_____________ ежемесячно ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦равными частями ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦_____________ проценты - ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ежемесячно, основной ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦долг - в конце ¦
L--------+----------+--------+---------------+----------------------------

-------------------------------------------------------------------------¬
¦Сведения о Клиенте ¦
+-------------------T----------------------------------------------------+
¦Ф.И.О. ¦ ¦
+-------------------+-T--T-T-T-T--T--T-T--T-T-----------------T----------+
¦Дата рождения ¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦/ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Место рождения ¦ ¦
+-------------------+-+--+-+-+-+--+--+-+--+-+-----------------+----------+
¦Паспорт ¦серия ¦ ¦N ¦ ¦Кем выдан, дата ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-T-T--T-T-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+------+------+--+------+-----------------+-+-+--+-+-+
¦Адрес регистрации ¦ ¦
+-------------------+------------------------T-----------------T---------+
¦Адрес ¦ ¦Гражданство ¦ ¦
¦фактического ¦ ¦ ¦ ¦
¦места жительства ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+---------T------T-------+-T------T--------+-T-------+
¦Телефоны ¦рабочий ¦ ¦домашний ¦ ¦мобильный ¦ ¦
+-------------------+---------+------+---------+------+----------+-------+
¦Семейное ¦_ женат/замужем __ в разводе Брачный да __ ¦
¦положение ¦_ холост/не замужем _ другое контракт: нет __ ¦
+-------------------+----------------------------------------------------+
¦Иждивенцы ¦Дети: количество _______ возраст _______ ¦
¦ ¦Супруг(а): _______ возраст _______ ¦
¦ ¦Родители: количество _______ возраст _______ ¦
¦ ¦Другие: количество _______ возраст _______ ¦
L-------------------+-----------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------¬
¦Сведения об образовании Клиента ¦
+-------------------T----------------------------------------------------+
¦Образование ¦Высшее _________ Незаконченное высшее ________ ¦
¦ ¦Среднее специальное _________ Среднее ________ ¦
¦ ¦Курсы повышения квалификации _________________ ¦
¦ ¦Количество курсов ____________________________ ¦
+-------------------+----------------------T--------------T--------------+
¦Учебное заведение ¦ ¦Квалификация ¦ ¦
L-------------------+----------------------+--------------+---------------

-------------------------------------------------------------------------¬
¦Сведения о занятости Клиента ¦
+-------------------T----------------------------------------------------+
¦Занятость ¦Наемный работник _____________________________ ¦
¦ ¦Собственный бизнес (указать долю) ____________ ¦
¦ ¦ПБОЮЛ _________________ Иное _________________ ¦
+-------------------+--------------T------------------T------------------+
¦Наименование ¦ ¦Род деятельности ¦ ¦
¦работодателя ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+--------------+-------T----------+------------------+
¦Фактический адрес ¦ ¦телефон ¦ ¦
+-------------------+--------------T-------+-----T----+------------------+
¦Должность ¦ ¦обязанности ¦ ¦
+-------------------+--------------+-T-----------+----T-T--------------T-+
¦Стаж ¦На последнем ¦ ¦На предыдущем ¦ ¦Общий ¦ ¦
¦ ¦месте ¦ ¦месте ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+-T------------+-+-----------T----+-+------------T-+-+
¦Стаж в этом виде ¦ ¦Должность на предыдущем ¦ ¦Род ¦ ¦
¦деятельности ¦ ¦месте работы ¦ ¦деятельности ¦ ¦
L-------------------+-+--------------------------+----+--------------+----

-------------------------------------------------------------------------¬
¦Сведения о собственности семьи Клиента ¦
+-----------T------------------------------------------------------------+
¦Квартира ¦Собственная ____________ Социальный наем ____________ ¦
¦ +--------------T------------T---------------T----------------+
¦ ¦Ф.И.О. ¦ ¦Адрес ¦ ¦
¦ ¦собственника ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +--------------+------------+---------------+----------------+
¦ ¦Количество ¦ ¦Общая площадь ¦Количество ¦
¦ ¦комнат ¦ ¦____ кв. м ¦лиц, ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦проживающих в ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦квартире ¦
¦ +--------------+------------+---------------+----------------+
¦ ¦Документ, подтверждающий право ¦N __ дата ____ ¦
¦ ¦собственности ¦ ¦
+-----------+--------------T------------T---------------+----------------+
¦Частный ¦Ф.И.О. ¦ ¦Адрес ¦ ¦
¦дом ¦собственника ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +--------------+------------+---------------+----------------+
¦ ¦Количество ¦ ¦Общая площадь ____ кв. м ¦
¦ ¦комнат ¦ ¦ ¦
¦ +--------------+------------+---------------T----------------+
¦ ¦Документ, подтверждающий право ¦N __ дата ____ ¦
¦ ¦собственности ¦ ¦
+-----------+-------------------------------------------+----------------+
¦Автомобиль ¦Собственный ____ Приобретен по ген. доверенности ____ ¦
¦ +--------------T------------T---------------T----------------+
¦ ¦Ф.И.О. ¦ ¦Марка, модель ¦ ¦
¦ ¦собственника ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +--------T-----+------------+-----T---------+--------T-------+
¦ ¦Год ¦ ¦Рег. знак ¦ ¦Условия хранения ¦ ¦
¦ ¦выпуска ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +--------+-----+------------+---T-+------------------+-------+
¦ ¦Свидетельство о регистрации ¦NN от ¦
+-----------+--------------T------------T---+-----------T----------------+
¦Земельный ¦Ф.И.О. ¦ ¦Общая площадь ¦кв. м ¦
¦участок ¦собственника ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +--------------+------------+---------------+----------------+
¦ ¦Адрес ¦ ¦
¦ +--------------+----------------------------T----------------+
¦ ¦Документ, подтверждающий право ¦N от ¦
¦ ¦собственности ¦ ¦
+-----------+-------------------------------------------+----------------+
¦Другое ¦Ф.И.О. собственника ¦
¦имущество ¦ ¦
L-----------+-------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------¬
¦Сведения о величине ¦
¦ежемесячных доходов и расходов Клиента ¦
+------------T-----------------------T-------------T---------------------+
¦Ежемесячные ¦Основная зарплата ¦Ежемесячные ¦Текущие расходы ¦
¦доходы +-----------------------+расходы +---------------------+
¦ ¦Премии и выплаты за ¦ ¦Плата за жилье ¦
¦ ¦переработку ¦ +---------------------+
¦ +-----------------------+ ¦Страховые платежи ¦
¦ ¦Зарплата за работу ¦ +---------------------+
¦ ¦по совместительству ¦ ¦Обслуживание ¦
¦ +-----------------------+ ¦кредитов ¦
¦ ¦Доход от сдачи ¦ +---------------------+
¦ ¦недвижимости в ¦ ¦Налоги (для ПБОЮЛ) ¦
¦ ¦аренду ¦ +---------------------+
¦ +-----------------------+ ¦Расходы на ¦
¦ ¦Дивиденды ¦ ¦образование ¦
¦ +-----------------------+ +---------------------+
¦ ¦Доход в виде ¦ ¦Алименты ¦
¦ ¦страховых выплат ¦ +---------------------+
¦ +-----------------------+ ¦Прочие ¦
¦ ¦Прочие ¦ ¦ ¦
L------------+-----------------------+-------------+----------------------

-------------------------------------------------------------------------¬
¦Кредитная история Клиента ¦
¦Сведения о величине ¦
+-------------------------T-------T----------T--T-----------T--T------T--+
¦Кредитовались ли Вы ¦Да __ ¦Дата ¦ ¦Дата ¦ ¦Сумма ¦ ¦
¦ ¦Нет __ ¦получения ¦ ¦погашения ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------+-------+----------+--+-----------+--+------+--+
¦Кредитная организация ¦ ¦
¦Цель получения кредита ¦ ¦
L-------------------------+-----------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------¬
¦Дополнительные вопросы ¦
+---------------------------------------------------------T------T-------+
¦1. Существует ли какое-нибудь судебное решение, ¦Да __ ¦Нет __ ¦
¦которое Вы не выполнили? ¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------------------+------+-------+
¦2. Участвуете ли Вы в настоящее время в судебном ¦Да __ ¦Нет __ ¦
¦процессе? ¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------------------+------+-------+
¦3. Были ли Вы когда-нибудь приговорены судом к ¦Да __ ¦Нет __ ¦
¦какому-либо наказанию? ¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------------------+------+-------+
¦4. Имеются ли у Вас просроченные долги? ¦Да __ ¦Нет __ ¦
+---------------------------------------------------------+------+-------+
¦5. Есть ли у Вас обязательства по уплате алиментов? ¦Да __ ¦Нет __ ¦
+---------------------------------------------------------+------+-------+
¦6. Существуют ли или существовали в прошлом решения ¦Да __ ¦Нет __ ¦
¦суда об ограничении Вашей дееспособности или об ¦ ¦ ¦
¦установлении над Вами опекунства? ¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------------------+------+-------+
¦7. Увлекаетесь ли Вы каким-либо видом спорта на ¦Да __ ¦Нет __ ¦
¦профессиональном уровне? ¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------------------+------+-------+
¦8. Являетесь ли Вы инвалидом I или II группы? ¦Да __ ¦Нет __ ¦
+---------------------------------------------------------+------+-------+
¦9. Являетесь ли Вы носителем ВИЧ или больным ¦Да __ ¦Нет __ ¦
¦СПИДОМ? ¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------------------+------+-------+
¦10. Страдаете ли Вы какими-либо психическими ¦Да __ ¦Нет __ ¦
¦заболеваниями (слабоумием, эпилепсией, другими ¦ ¦ ¦
¦тяжелыми расстройствами нервной системы)? ¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------------------+------+-------+
¦11. Имеются ли у Вас какие-либо ¦Да __ ¦Нет __ ¦
¦сердечно-сосудистые, онкологические или иные ¦ ¦ ¦
¦угрожающие жизни заболевания? ¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------------------+------+-------+
¦Если Вы ответили "да" на любой из вышеперечисленных вопросов, ¦
¦предоставьте дополнительную информацию в письменном виде ¦
L-------------------------------------------------------------------------

Прошу рассматривать настоящую анкету - кредитную заявку (далее - кредитная заявка) как мое заявление на предоставление мне кредита и открытие ссудного счета.

С основными условиями предоставления кредита ознакомлен.

Заявляю, что я полностью отдаю себе отчет в том, что, если я окажусь не в состоянии осуществлять платежи или выполнить любое из обязательств, предусмотренных кредитным договором, который может быть заключен со мной ОАО АКБ "____________" (далее - Банк) в будущем, Банк имеет право потребовать досрочного возврата кредита и уплаты начисленных по нему процентов.

Я полностью согласен с тем, что:

1. Кредит, в целях получения которого оформляется данная кредитная заявка, предоставляется Банком строго на цели, предусмотренные настоящей кредитной заявкой и в дальнейшем кредитным договором. Данный кредит будет обеспечен залогом приобретаемого имущества.

2. Я обязан выполнять предусмотренные кредитным договором обязанности. Уклонение от их выполнения может повлечь гражданскую и уголовную (ст. 177 УК РФ) ответственность.

3. Все сведения, содержащиеся в настоящей кредитной заявке, а также все затребованные Банком документы предоставлены исключительно для получения кредита.

4. Банк оставляет за собой право проверки любой сообщаемой клиентом информации, а клиент не возражает против такой проверки.

5. Копии предоставленных клиентом документов и оригинал кредитной заявки будут храниться в Банке, даже если кредит не будет предоставлен.

6. Издержки, пошлины и накладные расходы, связанные с предоставлением кредита, несет клиент.

7. Принятие Банком данной кредитной заявки к рассмотрению, а также возможные расходы клиента (на оформление необходимых для получения кредита документов, на проведение экспертизы и т.п.) не влечет за собой обязательства Банка предоставить клиенту кредит или возместить понесенные клиентом издержки.

Подтверждаю, что сведения, содержащиеся в настоящей кредитной заявке, являются верными и точными на нижеуказанную дату.

Обязуюсь незамедлительно уведомить Банк в случае изменения указанных сведений, а также о любых иных обстоятельствах, способных повлиять на выполнение мной или Банком обязательств в отношении кредита, который может быть предоставлен на основании данной кредитной заявки.

В случае принятия отрицательного решения по данной кредитной заявке Банк не обязан мне ее возвращать.

-------------------------------T-----T-----------------------------T----¬
¦Клиент ¦Дата ¦Сотрудник Банка, принявший ¦Дата¦
¦ ¦ ¦анкету ¦ ¦
+------------------------------+-----+-----------------------------+----+
¦фамилия, имя, отчество ¦ ¦фамилия, имя, отчество ¦ ¦
¦подпись ¦ ¦подпись ¦ ¦
L------------------------------+-----+-----------------------------+-----

Вид документа: 
Рубрика: