Анкета гражданина, желающего принять ребенка на воспитание в свою семью

Анкета гражданина, желающего принять ребенка на воспитание в свою семью

Приложение N 3 к Административному регламенту Министерства образования и науки Российской Федерации по исполнению государственной функции федерального оператора государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей, и выдачи предварительных разрешений на усыновление детей в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации

Форма

Анкета
гражданина, желающего принять ребенка
на воспитание в свою семью

Раздел 1 (заполняется гражданином)
Сведения о гражданине
(на дату заполнения) ______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Пол ________ Дата рождения ________________________________________________
(число, месяц, год рождения)
Место рождения ____________________________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт)
Гражданство _______________________________________________________________
Семейное положение ________________________________________________________
Место жительства и (или) место пребывания _________________________________
(с указанием почтового индекса)
Номер контактного телефона (факса) ________________________________________
(с указанием междугородного кода)
Документ, удостоверяющий личность _________________________________________
(вид документа)
Серия _________________________________ Номер _____________________________
___________________________________________________________________________
(кем и когда выдан)
Заключение о возможности быть усыновителем, опекуном (попечителем),
приемным родителем (заключение об условиях жизни и возможности быть
усыновителем - для иностранных граждан)
подготовлено: _____________________________________________________________
(наименование органа)
___________________________________________________________________________
Дата _______________________________ Номер ________________________________
Информация о ребенке (детях), которого гражданин желал бы усыновить,
принять под опеку (попечительство), в приемную семью (нужное
подчеркнуть) <1>
Пол _________ Возраст от __________ до ____________ лет
Состояние здоровья ________________________________________________________
Внешность: цвет глаз _________________________ цвет волос _________________
Иные пожелания ____________________________________________________________
Регионы, из которых гражданин желал бы принять ребенка на воспитание в свою
семью _____________________________________________________________________

"__" ___________ 20__ г.

подпись гражданина

Раздел 2 (заполняется оператором государственного банка данных о детях,
оставшихся без попечения родителей)

___________________________________________________________________________
(наименование органа, выполняющего функции оператора государственного
банка данных о детях)

__________________________________________
(номер анкеты) <2>

Фамилия, имя, отчество гражданина _________________________________________
Место жительства и (или) место пребывания _________________________________
Дата постановки на учет ___________________________________________________
(число, месяц, год)
Фамилия сотрудника регионального (федерального) банка данных о детях,
документировавшего информацию о гражданине ________________________________
Информация о направлениях в учреждения, выдаваемых гражданину для посещения
выбранного им ребенка, и принятом им решении
Фамилия, имя, отчество ребенка ____________________________________________
Наименование учреждения ___________________________________________________
Дата выдачи направления ___________________________________________________
Отметка о решении принять ребенка в семью или об отказе от такого решения
с указанием причин отказа _________________________________________________

Информация о прекращении учета сведений о гражданине

Дата подачи документов в суд при усыновлении, в орган опеки и
попечительства при оформлении опеки (попечительства), создании приемной
семьи "__" ________ 20__ г.

Реквизиты документа о вынесении решения о передаче ребенка на
воспитание в семью (решение суда, постановление органа местного
самоуправления, договор о создании приемной семьи)
___________________________________________________________________________
(наименование органа, вынесшего решение, органа, от имени которого
___________________________________________________________________________
заключен договор)

"__" _________ 20__ г. N ____
(дата вынесения решения)

Причина прекращения учета сведений о гражданине _______________________

Дата прекращения учета ________________________________________________
___________________________________________________________________________

--------------------------------

<1> В случае подачи заявления о желании усыновить нескольких детей заполняется отдельно на каждого ребенка.

<2> Анкеты граждан, состоящих в браке, имеют номер, отличающийся индексом "а". Например: анкета гражданина Иванова имеет номер "34", анкета его супруги гражданки Ивановой - номер "34а".

Анкета гражданина Российской Федерации, постоянно проживающего за пределами Российской Федерации, иностранного гражданина или лица без гражданства имеет номер, отличающийся индексом "и".

Вид документа: 
Рубрика: