Акт визуального обследования объекта, пострадавшего в результате чрезвычайной ситуации
Приложение 1 к Порядку проведения обследования технического состояния объектов, пострадавших в результате чрезвычайных ситуаций
АКТ No. _____
ВИЗУАЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ОБЪЕКТА, ПОСТРАДАВШЕГО
В РЕЗУЛЬТАТЕ ЧРЕЗВЫЧАЙНОЙ СИТУАЦИИ В __________________
ОТ "__"______________ 200_ Г.
Мною, инженером / техником ___________________________________________
название организации
_____________________________ ________________________________________
технической инвентаризации Ф.И.О исполнителя
проведено визуальное обследование объекта ____________________________
наименование
расположенного по адресу:
Область, республика, край ____________________________________________
Район _________________________ Город ________________________________
Улица _________________________ Дом ___ No. квартиры (помещения) _____
Этажность ____________ Этаж ___ Объем _____________
Общая площадь _________________ Количество квартир (помещений) _______
I. Сведения о принадлежности объекта
1. ___________________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина / наименование юридического лица -
собственника (владельца))
2. ___________________________________________________________________
(дата и место рождения, паспортные данные гражданина / дата
государственной регистрации и место нахождения
юридического лица)
II. Назначение, техническое состояние
-----T------------------------T-------------------------------------------------------¬
¦No. ¦ Наименование ¦ Характеристика основных конструктивных элементов ¦
¦п/п ¦ строения, сооружения +------T-----T------T--------T----T------T-------T------+
+----+ ¦Фунда-¦Стены¦Пере- ¦ Крыша ¦Полы¦Проемы¦Отделка¦Прочее¦
¦Лит.¦ ¦мент ¦ ¦крытия¦(кровля)¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+-----------T------------+------+-----+------+--------+----+------+-------+------+
¦ ¦ ¦Мат-л ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+ +------------+------+-----+------+--------+----+------+-------+------+
¦ ¦ ¦% износа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+ +------------+------+-----+------+--------+----+------+-------+------+
¦ ¦ ¦% разрушения¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+-----------+------------+------+-----+------+--------+----+------+-------+------+
¦ ¦ ¦Мат-л ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+ +------------+------+-----+------+--------+----+------+-------+------+
¦ ¦ ¦% износа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+ +------------+------+-----+------+--------+----+------+-------+------+
¦ ¦ ¦% разрушения¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----+-----------+------------+------+-----+------+--------+----+------+-------+-------
Подпись исполнителя ________________
III. Общее техническое состояние обследованного объекта
______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________
IV. Заключение о пригодности к проживанию объекта
жилищного фонда
______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________
V. Особые отметки о техническом состоянии объекта
______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________
VI. Информация о присутствии собственника (владельца)
при обследовании объекта
/да, присутствовал/ /нет, не присутствовал/
ненужное вычеркнуть
VII. Информация от собственника о возможности устранения
повреждения объекта своими силами
/да, возможно своими силами при наличии строительных материалов/
/да, возможно при некоторой помощи строительной организации/
/нет, невозможно/
ненужное вычеркнуть
Руководитель _______________________/________________/
Исполнитель ________________________/________________/
Собственник (владелец) _____________/________________/
Поделиться
