Акт визуального обследования объекта, пострадавшего в результате чрезвычайной ситуации

Акт визуального обследования объекта, пострадавшего в результате чрезвычайной ситуации

Приложение 1 к Порядку проведения обследования технического состояния объектов, пострадавших в результате чрезвычайных ситуаций

АКТ No. _____
ВИЗУАЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ОБЪЕКТА, ПОСТРАДАВШЕГО
В РЕЗУЛЬТАТЕ ЧРЕЗВЫЧАЙНОЙ СИТУАЦИИ В __________________
ОТ "__"______________ 200_ Г.

Мною, инженером / техником ___________________________________________
название организации

_____________________________ ________________________________________
технической инвентаризации Ф.И.О исполнителя

проведено визуальное обследование объекта ____________________________
наименование

расположенного по адресу:
Область, республика, край ____________________________________________
Район _________________________ Город ________________________________
Улица _________________________ Дом ___ No. квартиры (помещения) _____
Этажность ____________ Этаж ___ Объем _____________
Общая площадь _________________ Количество квартир (помещений) _______

I. Сведения о принадлежности объекта

1. ___________________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина / наименование юридического лица -
собственника (владельца))

2. ___________________________________________________________________
(дата и место рождения, паспортные данные гражданина / дата
государственной регистрации и место нахождения
юридического лица)

II. Назначение, техническое состояние

-----T------------------------T-------------------------------------------------------¬
¦No. ¦ Наименование ¦ Характеристика основных конструктивных элементов ¦
¦п/п ¦ строения, сооружения +------T-----T------T--------T----T------T-------T------+
+----+ ¦Фунда-¦Стены¦Пере- ¦ Крыша ¦Полы¦Проемы¦Отделка¦Прочее¦
¦Лит.¦ ¦мент ¦ ¦крытия¦(кровля)¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+-----------T------------+------+-----+------+--------+----+------+-------+------+
¦ ¦ ¦Мат-л ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+ +------------+------+-----+------+--------+----+------+-------+------+
¦ ¦ ¦% износа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+ +------------+------+-----+------+--------+----+------+-------+------+
¦ ¦ ¦% разрушения¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+-----------+------------+------+-----+------+--------+----+------+-------+------+
¦ ¦ ¦Мат-л ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+ +------------+------+-----+------+--------+----+------+-------+------+
¦ ¦ ¦% износа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+ +------------+------+-----+------+--------+----+------+-------+------+
¦ ¦ ¦% разрушения¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----+-----------+------------+------+-----+------+--------+----+------+-------+-------

Подпись исполнителя ________________

III. Общее техническое состояние обследованного объекта

______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________

IV. Заключение о пригодности к проживанию объекта

жилищного фонда

______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________

V. Особые отметки о техническом состоянии объекта

______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________

VI. Информация о присутствии собственника (владельца)

при обследовании объекта

/да, присутствовал/ /нет, не присутствовал/
ненужное вычеркнуть

VII. Информация от собственника о возможности устранения

повреждения объекта своими силами

/да, возможно своими силами при наличии строительных материалов/

/да, возможно при некоторой помощи строительной организации/

/нет, невозможно/

ненужное вычеркнуть

Руководитель _______________________/________________/

Исполнитель ________________________/________________/

Собственник (владелец) _____________/________________/

Вид документа: 
Рубрика: 
+1
0
-1