Акт списания средств ОМС из резерва финансирования предупредительных мероприятий (РФПМ) на территории Московской области
Приложение N 1 к Инструкции о порядке формирования и утверждения актов списания средств ОМС из резерва финансирования предупредительных мероприятий
"Утверждаю" Зам. исполнительного директора МОФОМС ______________________ Г.А. Антонова "__" ___________ 2008 г.
АКТ
СПИСАНИЯ СРЕДСТВ ОМС ИЗ РЕЗЕРВА ФИНАНСИРОВАНИЯ
ПРЕДУПРЕДИТЕЛЬНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ (РФПМ) <*>
ЗА _____ КВАРТАЛ 200___ Г.
СМО ___________________________
-------------T------------------------------------T------------------------------------T------------T-------------T------------------------------------T------------------------------------¬
¦Наименование¦Остаток средств РФПМ ¦Сумма образованного резерва ¦Основание ¦Направление ¦Сумма использованных средств ¦Остаток средств РФПМ ¦
¦ЛПУ ¦на 1 ___ 200__ г. ¦за __ кв. 200__ г. ¦для ¦использования¦_______ руб. _______ коп., в т.ч. ¦на 1 ___ 200__ г. ¦
¦ ¦_______ руб. _________ коп., в т.ч. ¦____ руб. _______ коп., в т.ч. ¦перечисления¦ ¦ ¦_______ руб. _________ коп., в т.ч. ¦
¦ +----------T----------T--------------+----------T----------T--------------+ ¦ +----------T----------T--------------+----------T----------T--------------+
¦ ¦Отчисления¦Финансовые¦Средства от ¦Отчисления¦Финансовые¦Средства от ¦ ¦ ¦Отчисления¦Финансовые¦Средства от ¦Отчисления¦Финансовые¦Средства от ¦
¦ ¦от средств¦санкции ¦инвестирования¦от средств¦санкции ¦инвестирования¦ ¦ ¦от средств¦санкции ¦инвестирования¦от средств¦санкции ¦инвестирования¦
¦ ¦МОФОМС ¦ ¦(справочно) ¦МОФОМС ¦ ¦(справочно) ¦ ¦ ¦МОФОМС ¦ ¦(справочно) ¦МОФОМС ¦ ¦(справочно) ¦
¦ ¦(1%) ¦ ¦ ¦(1%) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+----------+----------+--------------+----------+----------+--------------+------------+-------------+----------+----------+--------------+----------+----------+--------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦
+------------+----------+----------+--------------+----------+----------+--------------+------------+-------------+----------+----------+--------------+----------+----------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+----------+----------+--------------+----------+----------+--------------+------------+-------------+----------+----------+--------------+----------+----------+--------------+
¦Итого ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L------------+----------+----------+--------------+----------+----------+--------------+------------+-------------+----------+----------+--------------+----------+----------+---------------
Директор СМО
___________________________
___________________________
"__" ____________ 200___ г.
Принято к списанию:
1. МОФОМС __________________________________
2. СМО _________________________ (справочно)
Ф.И.О. исполнителя, телефон
--------------------------------
<*> Акты списания средств РФПМ представляются СМО с разделением на амбулаторно-поликлиническую помощь, стационарную помощь, медицинскую помощь дневных стационаров всех типов.
Поделиться
