Акт состояния территории до проведения земляных работ на территории городского округа Железнодорожный Московской области

Акт состояния территории до проведения земляных работ на территории городского округа Железнодорожный Московской области

Приложение N 3 к Положению о мерах по обеспечению сохранности инженерной инфраструктуры и благоустройства территории городского округа Железнодорожный Московской области



АКТ
состояния территории до проведения земляных работ



от "___" __________ 200_ г. к разрешению N ___



Мы, нижеподписавшиеся, составили настоящий акт о том, что до проведения
земляных работ по адресу: _________________________________________________
зафиксировано следующее состояние территории:
1. Наличие проезжей части и тротуаров, отмостки домов, площадок и
т.п., имеющих асфальтовое или иное покрытие _______________________________
___________________________________________________________________________
2. Наличие бордюрного камня ___________________________________________
3. Наличие зеленых насаждений (кусты, деревья) ________________________
___________________________________________________________________________
4. Наличие газонов ____________________________________________________
5. Наличие малых архитектурных форм (детские площадки, клумбы и др.) __
___________________________________________________________________________
6. Наличие металлических и других видов ограждений ____________________
___________________________________________________________________________
7. Другое _____________________________________________________________



Производитель работ _____________________________________________
(наименование организации, Ф.И.О., подпись)
Представитель владельца _____________________________________________
(пользователя) территории (наименование организации, Ф.И.О., подпись)
Представитель органа, _____________________________________________
выдавшего разрешение (Ф.И.О., подпись)