Акт проверки технического состояния государственного воздушного судна государственной авиации (образец)
Приложение N 4 к Правилам (п. 13, 20, 21) государственной регистрации государственных воздушных судов
Образец
АКТ
ПРОВЕРКИ ТЕХНИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОГО
ВОЗДУШНОГО СУДНА ГОСУДАРСТВЕННОЙ АВИАЦИИ
Комиссия в составе:
Председателя ____________________________________________________
(должность, инициал, фамилия)
Членов ____________________________________________________
(должность, инициал, фамилия)
____________________________________________________
(должность, инициал, фамилия)
"___"_______ 200_ г. произвела технический осмотр _______________
(тип
воздушного
судна)
серийный (заводской) номер _____________________
1. Сведения о воздушном судне:
дата выпуска - _____________________
налет с начала эксплуатации - _____________________
(час., мин.)
остаток ресурса до ремонта - _____________________
(в годах, мес.)
остаток ресурса до ремонта - _____________________
(час., мин.)
остаток ресурса до ремонта
в посадках - _____________________
количество посадок после последнего
ремонта - _____________________
количество ремонтов - _____________________
Оборотная сторона акта проверки технического состояния
2. Сведения о двигателях:
-----------------------------------------T------T------T------T------¬
¦ Двигатель ¦ 1-й ¦ 2-й ¦ 3-й ¦ 4-й ¦
+----------------------------------------+------+------+------+------+
¦Заводской номер двигателя ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Наработка с начала эксплуатации в часах ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Наработка после последнего ремонта в ча-¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦сах ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Количество ремонтов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Остаток ресурса до ремонта в часах ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Тип воздушного винта ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Заводской номер воздушного винта ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Наработка с начала эксплуатации в часах ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Наработка после последнего ремонта в ча-¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦сах ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Количество ремонтов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----------------------------------------+------+------+------+-------
3. Воздушное судно осмотрено в объеме формы __________
периодического технического обслуживания, от "___"_______ 200_ г.
4. Комплектность воздушного судна: ______________________________
______________________________________________________________________
5. Все доработки, обязательные к выполнению, на дату составления
акта выполнены.
6. Заключение комиссии о техническом состоянии воздушного судна:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Председатель: ______________________________________________________
(подпись, инициал, фамилия)
Члены комиссии: ______________________________________________________
(подпись, инициал, фамилия)
______________________________________________________
(подпись, инициал, фамилия)
М.П. "___"_________ 200_ г.
Поделиться
