Акт о появлении на работе в нетрезвом состоянии

г.

«__» ____ 2014 г.

Мы, нижеподписавшиеся: _______, в присутствии _____ составили настоящий акт о нижеследующем:

«__»____2014 года в ___ час. ___ мин. _____ появился в нетрезвом состоянии на работе _____.

У него наблюдались, в частности, следующие внешние признаки алкогольного опьянения: _______.

Факт нахождения _____ в нетрезвом состоянии подтвердить медицинским заключением невозможно, поскольку _____ отказался пройти медицинское освидетельствование на предмет обнаружения алкоголя в крови.

В чем и расписываемся:

1. _______
2. _______
3. _______

От подписи отказался _____.