Приложение Nо. 3 к Временной инструкции о порядке применения отдельных положений Дисциплинарного устава в таможенных органах Российской Федерации ______________________________________ (должность, звание, Ф.И.О. начальника) ______________________________________ ________________________ "__"_________ 1999 г. (место составления акта) _______________ _________ АКТ Мною _____________________________________ _______________________ (должность, звание, Ф.И.О.) в присутствии: ______________________________ _________________________ (должность, звание, Ф.И.О. сотрудников) ________________________________ ______________________________________ составлен настоящий акт о нижеследующем: _____________________________ (место, дата, время) сотрудник ____________________________________________________________ (должность, звание, Ф.И.О.) находился на службе в состоянии ______________________________________ (алкогольного, наркотического _____________________ опьянения. или токсического) Имеются следующие признаки, свидетельствующие, что ___________________ (Ф.И.О.) находятся в состоянии _________________________________ опьянения <*>: (алкогольного, наркотического или токсического) -------------------------------- <*> Могут быть следующие признаки, подтверждающие состояние опьянения: а) подтверждающие состояние алкогольного опьянения: - запах алкоголя в выдыхаемом воздухе; - нарушена координация движений, неустойчивость, шатающаяся походка; б) подтверждающие состояние наркотического и токсического опьянения: - ускоренная речь, быстрая смена ассоциаций и поверхностность суждений; - снижение критики к своему поведению и высказываниям; - узкие зрачки и бледность. ______________________________ ___________________ _____________________ (в произвольной форме описать состояние сотрудника) ________________________________________ ______________________________ Свое состояние _________________________ объяснил: ___________________ (Ф.И.О.) ______________________________ ________________________________________ (в произвольной форме изложить объяснения) ________________________________________ ____________________ _______________________________ направлен на медицинское освидетельствование для (Ф.И.О.) установления факта употребления алкоголя и состояния алкогольного (наркотического, токсического) опьянения. ------------------------------------------- Результаты медицинского освидетельствования: _________________________ (заполняется после _________________________ _____________________________________________ проведения медицинского освидетельствования) Свой отказ от письменных объяснений и медицинского освидетельствования ______________________ ____________________________ (Ф.И.О.) мотивировал _______________________________ ___________________________ (в произвольной форме изложить причины отказа _________________________________ _____________________________________ от предоставления объяснений) ______________________________________________________________________ Содержание данного акта подтверждаем личными подписями: _____________________ _________________ ______________________________ (должность, звание) (подпись, дата) (инициалы, фамилия) _____________________ _________________ ______________________________ (должность, звание) (подпись, дата) (инициалы, фамилия) Настоящий акт составлен: _____________________ _________________ ______________________________ (должность, звание) (подпись, дата) (инициалы, фамилия) Приложение. Письменное объяснение сотрудника, привлекаемого к дисциплинарной ответственности.
--------------------------------------------- -------------------------
Поделиться
