Акт-наряд на приемку в эксплуатацию групповой газобаллонной установки и пуск газа в газопроводы и газоиспользующее оборудование жилых зданий. Форма N 22Э
Утверждена Приказом Министерства энергетики Российской Федерации от 27 июня 2003 г. N 259
Форма 22Э
___________________________________________ Срок хранения:
(наименование эксплуатационной организации) постоянно
"__"__________ 200_ г.
АКТ-НАРЯД N _____
на приемку в эксплуатацию групповой газобаллонной
установки и пуск газа в газопроводы и газоиспользующее
оборудование жилых зданий
Адрес: ул. ______________ дом N ))___________ кв. N _________.
Мы, нижеподписавшиеся представители _________ эксплуатационной
организации ________ строительно-монтажной организации ___________
Заказчика ____________________________________________________
составили настоящий акт о приемке в эксплуатацию групповой
баллонной установки СУГ и газового оборудования жилого дома.
Проект согласован ________________________ "__"_______ 200_ г.
(организация)
К приемке предъявлены:
--------------------------T---------T----------------T-----------¬
¦ Наименование приборов и ¦ Единица ¦Общее количество¦N установок¦
¦ установок ¦измерения¦ ¦ баллонов ¦
+-------------------------+---------+----------------+-----------+
¦Шкаф ¦шт. ¦ ¦ ¦
+-------------------------+---------+----------------+-----------+
¦Редуктор с обвязками ¦-"- ¦ ¦ ¦
+-------------------------+---------+----------------+-----------+
¦Баллоны вместимостью ¦-"- ¦ ¦ ¦
¦______ л ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------+---------+----------------+-----------+
¦______ л ¦-"- ¦ ¦ ¦
+-------------------------+---------+----------------+-----------+
¦Газовые плиты ¦-"- ¦ ¦ ¦
¦4-конфорочные ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------+---------+----------------+-----------+
¦2-конфорочные ¦-"- ¦ ¦ ¦
+-------------------------+---------+----------------+-----------+
¦Газопроводы DN ______ мм ¦п.м ¦ ¦ ¦
L-------------------------+---------+----------------+------------
Заключение комиссии:
Монтаж групповой баллонной установки, газопроводов и
газоиспользующего оборудования выполнен в соответствии с проектом.
Предъявленное газовое оборудование принято в эксплуатацию.
Представитель эксплуатационной организации ___________________
(подпись)
Представитель строительно-монтажной организации ______________
(подпись)
Представитель заказчика ______________________________________
(подпись)
Пуск газа произвести руководителю работ ___________ с бригадой
в составе ________________________________________________________
(должность, Ф.И.О.)
"__"____________ 200_ г.
До пуска газа в газоиспользующее оборудование произвести
контрольную опрессовку внутреннего газопровода воздухом давлением
500 даПа. Падение давления в течение 5 мин. не должно превышать 20
даПа.
Сброс газовоздушной смеси из газопровода произвести через
шланг в атмосферу. Проверку плотности соединений производить
только мыльной эмульсией.
Газопроводы обвязки групповой баллонной установки испытать
воздухом давлением 0,3 МПа в течение 1 часа.
Наряд выдал "__"_________ 200_ г. ____________________________
(должность, Ф.И.О., подпись)
Наряд получил "__"___________ 200__ г. _______________________
(подпись)
Инструктаж по проведению работ и мерам безопасности получили:
1. ____________________________________
(Ф.И.О., подпись)
2. ____________________________________
(Ф.И.О., подпись)
Пуск газа в газовое оборудование кв. ___ дом N ___ произведен.
Работа редукторов и горелок отрегулирована. Абоненты с
правилами безопасности пользования газом ознакомлены. Инструкции
по безопасности пользования газом вручены:
-------T-------T--------------------T-----------------T----------¬
¦ N ¦ N ¦ Количество ¦ Ф.И.О. ¦ Подпись ¦
¦домов ¦квартир¦врученных инструкций¦ абонента ¦ абонента ¦
L------+-------+--------------------+-----------------+-----------
Руководитель работ ___________________________________________
(подпись)
"__"_____________ 200_ г.
Поделиться
