Акт медико-экономического контроля реестров счетов на оплату проведенной дополнительной диспансеризации работающих граждан в Московской области
Приложение N 1.1 к Временному порядку предоставления документов для проведения медико-экономического и целевого контроля проведенной дополнительной диспансеризации работающих граждан и оплаты
"Утверждаю"
Заместитель исполнительного
директора МОФОМС
_________________ Ю.В. Слиденко
(подпись, печать)
"___" ____________ 20__ г.
АКТ N _____
медико-экономического контроля реестров счетов на оплату проведенной
дополнительной диспансеризации работающих граждан
Наименование учреждения здравоохранения ___________________________________
___________________________________________________________________________
период с "___" _______________ г. по "___" _______________ г.
В соответствии с Договором N _________ от _________________________
проведен медико-экономический контроль реестра счетов на оплату проведенной
дополнительной диспансеризации работающих граждан.
Реестр на оплату проведенной дополнительной диспансеризации работающих
граждан предъявлен на сумму ___________ (в рублях).
Результат медико-экономического контроля
Предъявлен к оплате реестр счетов на сумму - _________ рублей
Принято к оплате согласно реестру __________ счетов
На сумму ________________________ рублей.
Сумма, не принятая к оплате по реестру счетов, _________________ рублей
В том числе по причине:
-------------T--------------------------T-------------------T-------------¬
¦Код дефекта ¦Описание дефекта ¦Количество случаев ¦Сумма (рубли)¦
L------------+--------------------------+-------------------+--------------
Подпись представителя МОФОМС ______________________________
(Ф.И.О., занимаемая должность)
Поделиться
