Акт экспертной оценки качества медицинской помощи
Приложение 5 к Инструкции о порядке финансовых расчетов между территориальными фондами обязательного медицинского страхования за медицинскую помощь ...
АКТ
ЭКСПЕРТНОЙ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
"__"_________ 2000 г. No. ______
I. 1. Ф.И.О. врача - эксперта ________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
(наименование проверяющей организации)
2. Наименование ЛПУ, его местонахождение, код ОКПО ___________________
______________________________________________________________________
3. Включено в территориальную программу ОМС, утвержденную ____________
4. Номер, дата счета по оплате медицинских услуг, номер позиции в
реестре счета ________________________________________________________
5. Ф.И.О. больного, дата рождения, адрес регистрации _________________
______________________________________________________________________
6. Номер и серия полиса ______________________________________________
7. Номер и серия паспорта ____________________________________________
8. Номер истории болезни _____________________________________________
9. Клинический диагноз
- основного заболевания _________, код по действующей МКБ ____________
- сопутствующего _____________________________________________________
- осложнения _________________________________________________________
10. Исход заболевания ________________________________________________
11. Срок лечения с ____________ по ___________________________________
12. Стоимость лечения по счету No. ___ от ____________, предъявленному
территориальному фонду-2 ___
13. Постатейный состав тарифа на мед. услуги, утвержденный на
территории оказания медицинской помощи _______________________________
14. Оказана экстренная, плановая (нужное подчеркнуть) медицинская
помощь. В случае оказания плановой медицинской помощи указать: кем
направлен пациент ____________________________________________________
15. Вид оказанной медицинской помощи: стационарная, амбулаторно -
поликлиническая, дневной стационар (нужное подчеркнуть)
16. Ф.И.О. лечащего врача ____________________________________________
II. Экспертиза
-----T----------------T-----------------T------------T---------------¬
¦No. ¦Этапы лечебно - ¦Продолжительность¦Затраты ЛПУ ¦ Краткий ¦
¦п/п ¦диагностического¦ лечения ¦ согласно ¦ перечень ¦
¦ ¦ процесса ¦ ¦утвержденным¦ недостатков ¦
¦ ¦ ¦ ¦ тарифам ¦ ¦
+----+----------------+-----------------+------------+---------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦
+----+----------------+-----------------+------------+---------------+
¦1. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+-----------------+------------+---------------+
¦и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦т.д.¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----+----------------+-----------------+------------+----------------
III. Заключение эксперта:
Причины проведения экспертизы: _______________________________________
Что выявлено в результате экспертизы: ________________________________
Заключение эксперта: _________________________________________________
______________________________________________________________________
Гл. врач ___________ (Ф.И.О.) Эксперт ТФОМС (СМО,
(подпись) филиала ТФОМС) _____________ (Ф.И.О.)
(подпись)
Экономист ___________ (Ф.И.О.)
(подпись)
Поделиться
