Акт экспертной оценки качества амбулаторно-поликлинической помощи
Приложение 4-4 к Инструкции по проведению медико-экономического контроля объемов и экспертизы качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования граждан в Московской области
Согласовано
Главный врач
__________________
(наименование ЛПУ)
__________________
(подпись, печать)
________________________
(отметка канцелярии ЛПУ)
СМО ______________________________________________________________
Район ____________________________________________________________
Учреждение _______________________________________________________
Фамилия, имя, отчество пациента __________________________________
Номер амбулаторной карты _________________________________________
Номер и серия полиса _____________________________________________
Адрес пациента ___________________________________________________
АКТ
ЭКСПЕРТНОЙ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА
АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
--------T-------T----------------T----------------------------------T-------------------------------------------T----------T-----------¬
¦Пол ¦Возраст¦Количество ¦Клинический диагноз при данном ¦Назначены диагностические исследования ¦Назначено ¦Направлен ¦
¦ ¦ ¦посещений ¦посещении ¦ ¦лечение ¦к другому ¦
¦ ¦ ¦сделано +--------T-------------T-----------+------------T----------------T-------------+ ¦специалисту¦
¦ ¦ ¦ ¦Основной¦Сопутствующий¦Осложнения ¦Лабораторные¦Функционально- ¦Рентгено- ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦диагностические ¦логические ¦ ¦ ¦
+-------+-------+-----T----------+--------+-------------+-----------+------------+----------------+-------------+----------+-----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦
+-------+-------+-----+----------+--------+-------------+-----------+------------+----------------+-------------+----------+-----------+
¦1. Муж.¦ ¦1. В поликлинике¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦1. Да ¦
¦2. Жен.¦ ¦2. На дому ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦2. Нет ¦
L-------+-------+----------------+--------+-------------+-----------+------------+----------------+-------------+----------+------------
--------------T-----------------T-------------T-------------T------------------T-----------------T-----------------¬
¦Специальность¦Цель ¦Направлен на ¦Обследование ¦Причина ¦Диагноз ¦Причина ¦
¦врача, ¦направления ¦стационарное ¦назначено ¦неполноценного ¦установлен ¦несвоевременной ¦
¦к которому ¦к другому ¦лечение ¦ ¦обследования ¦ ¦и ошибочной ¦
¦направлен ¦специалисту ¦ ¦ ¦ ¦ ¦диагностики ¦
¦больной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+-----------------+-------------+-------------+------------------+-----------------+-----------------+
¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦ 17 ¦ 18 ¦ 19 ¦
+-------------+-----------------+-------------+-------------+------------------+-----------------+-----------------+
¦ ¦1. Консультация. ¦1. Да. ¦Своевременно:¦1. Особенность ¦1. Правильно. ¦1. Особенность ¦
¦ ¦2. Дальнейшее ¦2. Нет ¦1. В полном ¦течения ¦2. Неправильно. ¦течения ¦
¦ ¦лечение. ¦ ¦объеме. ¦заболевания. ¦3. Своевременно. ¦заболевания. ¦
¦ ¦3. Диспансе- ¦ ¦2. В неполном¦2. Отсутствие ¦4. Несвоевременно¦2. Неполноценное ¦
¦ ¦ризация. ¦ ¦объеме. ¦соответствующего ¦ ¦диагностическое ¦
¦ ¦4. Профосмотр. ¦ ¦Несвоевре- ¦оборудования, ¦ ¦обследование. ¦
¦ ¦5. Оформление ¦ ¦менно: ¦аппаратуры, ¦ ¦3. Неудовлет- ¦
¦ ¦медицинской ¦ ¦1. В полном ¦диагностического ¦ ¦ворительная ¦
¦ ¦документации. ¦ ¦объеме. ¦материала. ¦ ¦организация ¦
¦ ¦6. Прочие ¦ ¦2. В неполном¦3. Отсутствие ¦ ¦консультативной ¦
¦ ¦ ¦ ¦объеме. ¦лабораторий ¦ ¦помощи. ¦
¦ ¦ ¦ ¦3. Не ¦(кабинета). ¦ ¦4. Несвоевре- ¦
¦ ¦ ¦ ¦назначено ¦4. Отсутствие ¦ ¦менное обращение ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦соответствующего ¦ ¦и нерегулярное ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦специалиста. ¦ ¦посещение больным¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦5. Перегруженность¦ ¦поликлиники ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦лаборатории ¦ ¦(консульт.). ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦(кабинета). ¦ ¦5. Недостаточная ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦6. Недостаточная ¦ ¦активность врача.¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦активность ¦ ¦6. Недостаточная ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦персонала. ¦ ¦квалификация ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦7. Недостаточная ¦ ¦врача. ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦квалификация ¦ ¦7. Прочие ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦врача. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦8. Прочие ¦ ¦ ¦
L-------------+-----------------+-------------+-------------+------------------+-----------------+------------------
------------------T------------------T-----------------T------------------T------------------T-----------------T----------------T-----------------T---------------T-----------------¬
¦Лечение ¦Причина ¦Направлен на ¦Консультация ¦Причина ¦В дополнительной ¦Специальность ¦Нуждался ¦В какое ¦В какое ¦
¦назначено ¦неполноценного ¦консультацию ¦назначена ¦несвоевременного ¦консультации ¦врача, ¦в госпитализации ¦учреждение ¦отделение ¦
¦ ¦лечения ¦ ¦ ¦направления ¦нуждался ¦в дополнительной¦ ¦подлежал ¦подлежал ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦на консультацию ¦ ¦консультации ¦ ¦госпитализации ¦госпитализации ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦которого ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦нуждался больной¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+------------------+-----------------+------------------+------------------+-----------------+----------------+-----------------+---------------+-----------------+
¦ 20 ¦ 21 ¦ 22 ¦ 23 ¦ 24 ¦ 25 ¦ 26 ¦ 27 ¦ 28 ¦ 29 ¦
+-----------------+------------------+-----------------+------------------+------------------+-----------------+----------------+-----------------+---------------+-----------------+
¦Своевременно: ¦1. Особенность ¦1. Обоснованно. ¦1. Своевременно. ¦1. Отсутствие ¦1. Да. ¦ ¦1. Да. ¦ ¦ ¦
¦1. Полноценно. ¦течения ¦2. Необоснованно ¦2. Несвоевременно ¦данного ¦2. Нет ¦ ¦2. Нет ¦ ¦ ¦
¦2. Неполноценно. ¦заболевания. ¦ ¦ ¦специалиста ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Несвоевременно: ¦2. Неправильная ¦ ¦ ¦в поликлинике. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦1. Полноценно. ¦диагностика. ¦ ¦ ¦2. Перегруженность¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦2. Неполноценно. ¦3. Недисципли- ¦ ¦ ¦специалиста. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦3. Не назначено ¦нированность ¦ ¦ ¦3. Ошибка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦больного. ¦ ¦ ¦в диагнозе. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦4. Не применяются ¦ ¦ ¦4. Недостаточная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦соответствующие ¦ ¦ ¦активность врача. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦методы лечения. ¦ ¦ ¦5. Неудовлетво- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦5. Отсутствие ¦ ¦ ¦рительная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦необходимых ¦ ¦ ¦организация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦кабинетов ¦ ¦ ¦консультативной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦или аппаратуры. ¦ ¦ ¦помощи. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦6. Неукомплекто- ¦ ¦ ¦6. Недисципли- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ванность кадрами ¦ ¦ ¦нированность ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦лечебных ¦ ¦ ¦больного. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦кабинетов. ¦ ¦ ¦7. Поликлиника ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦7. Перегрузка ¦ ¦ ¦не располагает ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦лечебных ¦ ¦ ¦возможностью ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦кабинетов. ¦ ¦ ¦направления ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦8. Отсутствие ¦ ¦ ¦на консультацию. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦соответствующих ¦ ¦ ¦8. Прочие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦медикаментов. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦9. Прочие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-----------------+------------------+-----------------+------------------+------------------+-----------------+----------------+-----------------+---------------+------------------
Заключение эксперта: _____________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Выявлено дефектов (кол-во) _____ на сумму ________________________
по кодам: ________________________________________________________
________________________
(подпись врача-эксперта)
Поделиться
