Правило трех сигналов: принятие решений в опасных ситуациях

Обеспечение безопасности в Украине традиционно понимается именно как техническая проблема, связанная с контролем, измерительной аппаратурой, проведением защитных мероприятий и т. д. Но для того чтобы снизить аварийность по вине «человеческого фактора» на производстве и на транспорте, недостаточно обучить людей новым техническим навыкам. Не менее важно дать им эффективные механизмы принятия решений в критических ситуациях, сформировать в компании «культуру безопасности».

Критерии для принятия решений типа «делать/не делать» (Go/No Go) часто очень консервативны. Правила, в соответствии с которыми принимаются эти решения (например, не подлетать ближе, чем разрешено, к опасному объекту или останавливать в экстренных случаях технологический процесс), часто не принимают во внимание взаимодействие различных факторов в реальной ситуации. Большинство ситуаций/действий, которые приводят к авариям, являются нестандартными, но до тех пор пока их оценивают по отдельности, они не выглядят слишком опасными.

Решения типа «делать/не делать» очень сложно принимать, потому что в реальности кроме запланированных происходит множество неожиданных событий. Еще труднее человеку, когда ситуация ухудшается медленно (то есть длительное время «все было в порядке») или когда приходится принимать решение под давлением планов, сроков, личной ответственности.

Чтобы научить работников принимать операционные решения в сложных ситуациях, мы разработали «правило трех сигналов». Оно поможет реализовать на рабочих местах все имеющиеся возможности для развития бизнеса и в то же время — минимизировать риски (а значит, и безвозвратные потери, и раскаяние).

Несчастный случай/авария редко происходят в результате одной катастрофической ошибки — за исключением тех ситуаций, когда она оказывается последней в цепи «обычных» ошибок, нарушений и/или организационных упущений/халатностей. Чаще всего к катастрофе приводит комбинация обычных событий и действий. Специалисты подсчитали, что в среднем в «фатальной» цепочке их оказывается около 50-ти.

Понятно, что прекратить делать все привычные действия, которые могут (в принципе) оказаться одной из причин аварии, невозможно — это значит прекратить работать вообще. Более того, даже если мы бросим все силы, чтобы исключить какую-то конкретную причину аварийности, будет упущено из виду воздействие остальных 49-ти. Самое сложное в том, что большинство из этих причин возникают «в середине» ситуации, когда авария «уже происходит». В результате мы сталкиваемся с обстоятельствами, когда угроза аварии постоянно «висит в воздухе»: ее можно назвать «жизнь на грани» (Living on the Edge). Наше «правило трех сигналов» помогает работникам понять — насколько близко к «краю» они подошли, и своевременно сделать выбор: остановить выполнение операции или предпринять необходимые действия, чтобы снизить риск до управляемых пределов.

По мере усовершенствования технического контроля главной причиной аварийности становится человеческий фактор — наше неистощимое любопытство, лень, самонадеянность, халатность. Гарантировав безопасную работу оборудования, мы должны также обеспечить безопасную работу людей. В то время как по мере усовершенствования технологий и инструментов технического контроля абсолютное количество несчастных случаев снижается, полностью исключить аварии не получается: они продолжают происходить с завидной регулярностью. В том числе и потому, что человеческая изобретательность не устает испытывать на прочность пресловутую «защиту от дурака» (foolproof).

Даже те работники, которые добросовестно выполняют все инструкции по технике безопасности, нередко не понимают, каким образом последовательность/ взаимодействие «мелких проблем» (каждая из которых сама по себе не представляет угрозы) может привести к серьезному разрушению или травме. Ежедневные простейшие ошибки и/или нарушения: поворот «не той» ручки или пропуск шагов в обязательном алгоритме проверки совершенно неожиданно могут стать смертельно опасными, если тот, кто отклонился от правила, забыл сообщить об этом коллегам.

Когда нарушения накладываются на ошибки, создается новая опасная ситуация. Кроме того, люди быстро привыкают к новым или дополнительным факторам риска и перестают обращать на них внимание.

Происшествия «на грани»

Анализ катастрофы вертолета в Северном море в 1990-м году (упал на нефтедобывающую платформу) показал, что перед вылетом не было зафиксировано никаких специфических причин, из-за которых пилот мог бы отказаться от полета:

  • погодные условия: не из лучших, но «в приемлемых пределах»;

  • количество часов, которые пилот находился в полете: близко к предельно допустимым значениям (к концу полета превысило бы эти значения, но на момент аварии показатели были в пределах допустимого);

  • полетные задания: выполнимые, но назначения несколько раз менялись во время рабочей смены.

Всестороннее изучение всех аспектов ситуации показало, что авария, в которой погибли 13 человек, была неизбежна.

При анализе аварий, происшедших с нефтяными танкерами, мы наблюдаем аналогичную картину. Когда корабль в вечернее время, в условиях ухудшающейся видимости входит в незнакомый порт с командой, которой капитан не может всецело доверять, причем судно практически не имеет пространства для маневра, гораздо лучше остановиться и дождаться рассвета, чем рисковать, пытаясь уложиться в сжатые сроки графика. Ретроспективный анализ аварий, приведших к значительному загрязнению окружающей среды, показывает: единственной гарантией предотвращения катастрофы может быть благоразумное (осмысленное и ответственное) поведение людей.

Перевозка нефти — вообще одна из наиболее сложных проблем, за которые компании несут ответственность в чувствительном к проблемам окружающей среды мире. Проанализировав множество катастроф на море, специалисты наглядно показали, насколько уязвимы организации по отношению к подобным несчастьям. Тем не менее, такие инциденты продолжают происходить достаточно часто.

Анализ происшествий

Для практиков проблема состоит в том, чтобы получить пользу от изучения чрезвычайных происшествий и предотвратить их повторение (не сокращая излишне количество операций). Дело не в том, чтобы установить дополнительные/ индивидуальные ограничения для допустимых ситуаций. Задача исследователей — показать, каким образом можно учесть все второстепенные (не главные) условия, для того чтобы принять разумное и безопасное решение: продолжать выполнять действия/ операцию или прекратить.

Решения типа делать/не делать, которые могут привести к остановке оборудования или производственного процесса, часто приходится принимать в ситуации спешки, давления (необходимости, обязательств) и ожидания. То есть в обстоятельствах, не способствующих всестороннему вдумчивому анализу. С одной стороны, исполнитель отвечает за показатели производственных планов, с другой — на него влияет убежденность (собственная и остальных участников) в том, что «все будет в порядке, пока я лично выполняю работу». Хотя при этом люди могут осознавать, что другие были менее удачливы, однако большинство работников искренне верят: «Уж со мной-то этого не может случиться никогда!.»

В данной статье авторы предлагают «правило трех сигналов», которое помогает обобщать важную информацию и принимать безопасные решения. Поскольку этот подход помогает собрать и оценить большую часть необходимой информации (несмотря на давление текущих обстоятельств), работники получают возможность принять нужные решения и, что возможно более важно — обеспечить безопасность без ущерба для целей деятельности.

Это правило можно применять даже в тех условиях, которые не способствуют рациональным умозаключениям. Особенно полезно оно в ситуациях, когда приходится принимать решения в критических обстоятельствах, таких как аварийное отключение электроснабжения жилого района или экстренная остановка тяжелого состава.

«Правило трех сигналов»

Для того чтобы быстро принять stop-решение (отмена деятельности/ остановка выполнения операции), не всегда достаточно учесть влияние очевидных внешних (например, плохая погода) или внутренних (неопытность исполнителей) факторов. Не менее важно принять во внимание второстепенные (на первый взгляд) условия. Многие из них нередко не попадают в фокус внимания специалистов даже при анализе причин уже происшедшего несчастного случая. Тем не менее, подобные условия могут повысить вероятность появления непредвиденных ошибок или увеличить количество типичных.

Для любой операции, где в принципе может потребоваться выключение или принятие решения типа «не делать», большое значение приобретает количество осложняющих факторов. К примеру, плохая погода или недостаток опыта у оператора — это не ошибки, а внешние/ внутренние условия ситуации, которые увеличивают вероятность появления неправильных действий. Когда количество осложняющих факторов возрастает, опытный менеджер останавливает работу или изменяет условия, чтобы отвести ситуацию от «грани».

При принятии stop-решения мы предлагаем считать, что три второстепенных условия эквиваленты одному серьезному (выходящему за пределы ограничений). Это похоже на правило «трех ударов» в бейсболе или язык привычного всем светофора: «проскочить» на желтый можно, но это предупредительный сигнал, близкий к запрещающему. Риск аварии при таком поведении значительно возрастает.

Определение порогов

К установлению границ/пороговых значений (предельно допустимых) можно подходить по-разному.

1. Консервативно. Мы называем такой подход «компенсационным принятием решений». К примеру, производитель гарантирует безопасность полета вертолета при скорости ветра не более 55 миль в час. Но руководитель буровой платформы может снизить допустимый предел до 52–50 миль в час, потому что в море ветер такой скорости обычно сопровождается осадками и туманом, то есть ухудшением видимости.

Снижение допустимых порогов для решений типа «делать/не делать» является компенсацией действия менее значимых, но вероятных факторов, которые обычно не рассматриваются при установлении стандартных требований и процедур.

2. Вероятностно. Мы понимаем, что в реальности человек сталкивается с широким спектром условий — от абсолютно нормальных до совершенно неприемлемых (рисунок). Чтобы сократить количество необходимой для принятия решения информации до приемлемого объема, выделим три зоны, соответствующие разной степени безопасности ситуации:

  1. Ситуация вышла за рамки безопасной (красный цвет).

  2. Пограничная ситуация (желтый цвет).

  3. Идеальные условия для деятельности (зеленый цвет).

На практике удобно маркировать эти зоны различными цветами — как на светофоре.

Рубрика: 
Ключевые слова: 
+1
0
-1