Несчастный случай

"Кадровый вопрос", 2014, N 2

НЕСЧАСТНЫЙ СЛУЧАЙ

Единовременные и ежемесячные страховые выплаты назначаются и выплачиваются застрахованному лицу, если по заключению медико-социальной экспертизы результатом несчастного случая на производстве стала утрата профессиональной трудоспособности. В статье рассмотрим размеры единовременных и ежемесячных страховых выплат, а также перечень необходимых документов для их получения.

Статьей 184 Трудового кодекса Российской Федерации (далее - ТК РФ) установлено, что при повреждении здоровья вследствие несчастного случая на производстве либо профессионального заболевания работнику возмещаются его утраченный заработок (доход), а также связанные с повреждением здоровья дополнительные расходы на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию.

Виды, объемы и условия предоставления работникам гарантий и компенсаций в указанных случаях определяются федеральными законами, одним из которых является Федеральный закон от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" (далее - Закон N 125-ФЗ).

Одним из видов обеспечения по страхованию являются страховые выплаты, которые согласно ст. 8 Закона N 125-ФЗ делятся на:

- единовременные страховые выплаты;

- ежемесячные страховые выплаты.

Единовременные и ежемесячные страховые выплаты назначаются и выплачиваются застрахованному лицу, если по заключению учреждения медико-социальной экспертизы результатом наступления страхового случая стала утрата им профессиональной трудоспособности (ст. 10 Закона N 125-ФЗ).

Напомним, что застрахованным лицом на основании ст. 3 Закона N 125-ФЗ признаются:

- физическое лицо, подлежащее обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний (то есть физическое лицо, выполняющее работу на основании трудового договора, заключенного со страхователем, а также физическое лицо, осужденное к лишению свободы и привлекаемое к труду страхователем);

- физическое лицо, получившее повреждение здоровья вследствие несчастного случая на производстве или профессионального заболевания, подтвержденное в установленном порядке и повлекшее утрату профессиональной трудоспособности.

Страховым случаем является подтвержденный в установленном порядке факт повреждения здоровья застрахованного вследствие несчастного случая на производстве или профессионального заболевания, который влечет возникновение обязательства страховщика осуществлять обеспечение по страхованию.

Страхователь - это юридическое лицо любой организационно-правовой формы (в том числе иностранная организация, осуществляющая свою деятельность на территории Российской Федерации и нанимающая граждан Российской Федерации) либо физическое лицо, нанимающее лиц, подлежащих обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в соответствии с п. 1 ст. 5 Закона N 125-ФЗ.

Страховщик - Фонд социального страхования Российской Федерации (далее - ФСС РФ).

Страховые выплаты, о которых мы ведем речь в статье, выплачиваются застрахованным лицам в сроки, установленные п. 2 ст. 10 Закона N 125-ФЗ, а именно:

- единовременные страховые выплаты - не позднее одного календарного месяца со дня назначения указанных выплат;

- ежемесячные страховые выплаты - в течение всего периода стойкой утраты ими профессиональной трудоспособности.

Обратите внимание! При исчислении страховых выплат пенсии, пособия и иные подобные выплаты, назначенные застрахованному как до, так и после наступления страхового случая, не влекут уменьшения их размера. В счет страховых выплат не засчитывается также заработок, полученный застрахованным после наступления страхового случая.

Размер единовременной страховой выплаты определяется в соответствии со степенью утраты застрахованным профессиональной трудоспособности исходя из максимальной суммы, установленной федеральным законом о бюджете ФСС РФ на очередной финансовый год (ст. 11 Закона N 125-ФЗ).

В местностях, где установлены районные коэффициенты, процентные надбавки к заработной плате, размер единовременной страховой выплаты, назначаемой застрахованному в зависимости от степени утраты им профессиональной трудоспособности, определяется с учетом этих коэффициентов и надбавок.

Отметим, что п. 1 ч. 1 ст. 6 Федерального закона от 2 декабря 2013 г. N 322-ФЗ "О бюджете Фонда социального страхования Российской Федерации на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов" (далее - Закон N 322-ФЗ) установлено, что сумма, из которой исчисляется размер единовременной страховой выплаты по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, составляет:

- в 2014 г. - 80 534,8 руб.;

- в 2015 г. - 84 158,9 руб.;

- в 2016 г. - 87 946,1 руб.

Степень утраты застрахованным профессиональной трудоспособности устанавливается учреждением медико-социальной экспертизы. Медико-социальную экспертизу осуществляют только федеральные государственные учреждения медико-социальной экспертизы. Порядок организации и деятельности федеральных государственных учреждений медико-социальной экспертизы утвержден Приказом Минтруда России от 11 октября 2012 г. N 310н.

Правила установления степени утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний утверждены Постановлением Правительства Российской Федерации от 16 октября 2000 г. N 789 "Об утверждении Правил установления степени утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" (далее - Правила N 789).

Степень утраты профессиональной трудоспособности устанавливается в процентах на момент освидетельствования пострадавшего исходя из оценки потери способности осуществлять профессиональную деятельность вследствие несчастного случая на производстве и профессионального заболевания, в соответствии с критериями определения степени утраты профессиональной трудоспособности, утверждаемыми Минтрудом России по согласованию с Минздравом России (п. 2 Правил N 789). Критерии, применяемые в настоящее время, утверждены Постановлением Минтруда России от 18 июля 2001 г. N 56 "Об утверждении временных критериев определения степени утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, формы программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания".

Одновременно с установлением степени утраты профессиональной трудоспособности учреждение медико-социальной экспертизы при наличии оснований определяет нуждаемость пострадавшего в медицинской, социальной и профессиональной реабилитации, а также признает пострадавшего инвалидом (п. 3 Правил N 789).

Обратите внимание! Формы документов о результатах установления федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах и Рекомендации по их заполнению утверждены Приказом Минздравсоцразвития России от 20 октября 2005 г. N 643.

Размер ежемесячной страховой выплаты устанавливается в соответствии со ст. 12 Федерального закона N 125-ФЗ и определяется как доля среднего месячного заработка застрахованного, исчисленная в соответствии со степенью утраты им профессиональной трудоспособности.

При расчете размера утраченного заработка в результате наступления страхового случая учитываются:

- суммы вознаграждений по гражданско-правовым договорам и суммы авторских гонораров - если с них начислялись и уплачивались страховые взносы страховщику;

- выплаченные пособия по временной нетрудоспособности и по беременности и родам - за период временной нетрудоспособности или отпуска по беременности и родам;

- все виды заработка - в суммах, начисленных до удержания налогов, уплаты сборов и других обязательных платежей.

Обратите внимание, что в местностях, где установлены районные коэффициенты, процентные надбавки к заработной плате, размер ежемесячной страховой выплаты определяется с учетом этих коэффициентов и надбавок.

При исчислении среднемесячного заработка застрахованного, направленного страхователем для работы за пределы территории Российской Федерации, учитываются как суммы заработка по основному месту работы, так и суммы заработка, начисленные в иностранной валюте (если на них начислялись страховые взносы). При этом суммы заработка, начисленные в иностранной валюте, пересчитываются в рубли по курсу Центрального банка Российской Федерации, установленному на день назначения ежемесячной страховой выплаты.

Порядок расчета среднемесячного заработка зависит от того, отработал застрахованный у страхователя 12 месяцев или нет:

- если застрахованный отработал у страхователя более 12 месяцев, то для расчета среднемесячного заработка следует общую сумму его заработка с учетом начисленных в расчетном периоде премий за 12 месяцев повлекшей повреждение здоровья работы разделить на 12;

- если работа, повлекшая повреждение здоровья, продолжалась менее 12 месяцев, то среднемесячный заработок застрахованного исчисляется иначе: общая сумма заработка за фактически проработанное им число месяцев делится на число этих месяцев. При этом не полностью проработанные застрахованным месяцы заменяются предшествующими полностью проработанными месяцами либо исключаются в случае невозможности их замены.

Обратите внимание, что при определении среднемесячного заработка учитываются суммы заработка за месяцы, предшествовавшие месяцу, в котором произошел несчастный случай на производстве, установлен диагноз профессионального заболевания (по выбору застрахованного), установлена утрата (снижение) его профессиональной трудоспособности.

Пленум Верховного Суда Российской Федерации в п. 20 Постановления от 10 марта 2011 г. N 2 "О применении судами законодательства об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" (далее - Постановление N 2) в отношении застрахованных, отработавших у страхователя более 12 месяцев, указал, что в случаях, когда утрата пострадавшим трудоспособности в связи с повреждением здоровья наступила не сразу, а спустя некоторое время после несчастного случая либо установления диагноза профессионального заболевания, размер возмещения вреда может быть исчислен по выбору пострадавшего: исходя из его заработка за 12 месяцев, предшествовавших установлению утраты трудоспособности, или за 12 месяцев, предшествовавших несчастному случаю на производстве.

В случае профессионального заболевания среднемесячный заработок может определяться также за 12 последних месяцев работы, предшествовавших прекращению работы, повлекшей такое заболевание.

Разъяснения о порядке установления расчетного периода при исчислении ежемесячных страховых выплат в том случае, когда застрахованный проработал у страхователя более 12 месяцев, были даны ФСС РФ в Письме от 26 ноября 2002 г. N 02-18/07-8240. В указанном Письме поясняется, что для расчета среднего месячного заработка должен быть взят календарный двенадцатимесячный период, предшествовавший наступлению страхового случая, утрате либо снижению трудоспособности застрахованного. При этом, если в течение этого срока имел место перерыв трудовой деятельности, средний месячный заработок определяется путем деления заработка за фактически проработанное время на число месяцев, за которое взят заработок.

В Письме ФСС РФ от 27 июня 2005 г. N 02-18/06-5674 отмечено, что из расчета среднего заработка нужно исключить время отпуска и начисленные работнику за этот период выплаты (отпускные). Такой вывод сделан ФСС РФ на основании ст. 114 ТК РФ, в которой сказано, что на время ежегодного отпуска за работником сохраняются место работы (должность) и средний заработок. По мнению ФСС РФ, время отпуска не является временем, когда застрахованный фактически работал, то есть осуществлял свою трудовую деятельность, следовательно, время отпуска, а также начисленные за данный период суммы подлежат исключению из расчетного периода.

Если период повлекшей повреждение здоровья работы составил менее одного полного календарного месяца, то ежемесячная страховая выплата исчисляется исходя из условного месячного заработка, определяемого следующим образом: сумма заработка за проработанное время делится на число проработанных дней и полученная сумма умножается на число рабочих дней в месяце, исчисленное в среднем за год.

Ежемесячные страховые выплаты застрахованному, не достигшему на момент назначения обеспечения по страхованию возраста 18 лет, исчисляются из его среднего заработка, но не менее установленной в соответствии с законом величины прожиточного минимума трудоспособного населения в целом по Российской Федерации.

В ситуации, когда страховой случай наступил после окончания срока действия трудового договора, по желанию застрахованного учитывается его заработок до окончания срока действия данного договора либо обычный размер вознаграждения работника его квалификации в данной местности, но не менее законодательно установленной величины прожиточного минимума трудоспособного населения в целом по Российской Федерации. Отметим, что под обычным размером вознаграждения следует понимать размер заработка, который выплачивается работникам его профессии (квалификации) при аналогичных условиях труда. На это указывает п. 22 Постановления N 2. В данном пункте также сказано, что разрешая споры, связанные с определением среднемесячного заработка пострадавшего, получившего повреждение здоровья вследствие профессионального заболевания и не состоявшего к моменту наступления страхового случая в трудовых отношениях с работодателем по той профессии, по которой им получено профессиональное заболевание, суд вправе учесть обычный размер вознаграждения работника ко времени обращения за страховыми выплатами по его профессии.

Если до наступления страхового случая у застрахованного лица в заработке произошли устойчивые изменения, улучшающие его имущественное положение (повышена заработная плата по занимаемой должности, он переведен на более высокооплачиваемую работу, поступил на работу после окончания учебного учреждения по очной форме обучения и в других случаях, когда доказана устойчивость изменения или возможности изменения оплаты труда застрахованного), то при подсчете его среднего месячного заработка учитывается только заработок, который он получил или должен был получить после соответствующего изменения.

При невозможности получения документа о размере заработка застрахованного сумма ежемесячной страховой выплаты исчисляется исходя из тарифной ставки (должностного оклада), установленной (установленного) в отрасли (подотрасли) для данной профессии, и сходных условий труда ко времени обращения за страховыми выплатами. Если документ о размере заработка впоследствии будет представлен, то сумма ежемесячной страховой выплаты должна быть пересчитана с месяца, следующего за месяцем, в котором были представлены документы о сумме заработка.

Данные о размерах тарифных ставок (должностных окладов) работников предоставляются органами по труду субъектов Российской Федерации. ФСС РФ в Письме от 16 января 2006 г. N 02-18/06-261 разъясняет, что такие данные можно получить в органах по труду субъекта Российской Федерации, органах государственной статистики по субъекту Российской Федерации либо в областном архиве, где в соответствии с законодательством должны храниться документы ликвидированных предприятий. При этом в случае непредоставления указанными органами необходимой информации следует учитывать в расчете величину прожиточного минимума на момент обращения за обеспечением по обязательному социальному страхованию.

Обратите внимание, что исчисленная и назначенная ежемесячная страховая выплата в дальнейшем перерасчету не подлежит. Исключение составляют случаи изменения степени утраты профессиональной трудоспособности и случаи индексации ежемесячной страховой выплаты (перерасчет производится с месяца, следующего за месяцем, в котором наступили указанные обстоятельства).

При назначении ежемесячной страховой выплаты суммы заработка, из которого исчисляется размер данной выплаты, полученные за период до дня проведения индексации размеров ежемесячных страховых выплат, увеличиваются с учетом соответствующих коэффициентов, установленных для индексации размера ежемесячной страховой выплаты. При этом коэффициенты, примененные к суммам заработка, к назначенному размеру ежемесячной страховой выплаты не применяются.

В связи с повышением стоимости жизни и изменениями в уровне оплаты труда суммы заработка, из которого исчисляется размер ежемесячной страховой выплаты, увеличиваются с учетом следующих коэффициентов:

за 1971 г. и предшествующие периоды - 11,2; за 1972 г. - 10,9; за 1973 г. - 10,6; за 1974 г. - 10,3; за 1975 г. - 10,0; за 1976 г. - 9,7; за 1977 г. - 9,4; за 1978 г. - 9,1; за 1979 г. - 8,8; за 1980 г. - 8,5; за 1981 г. - 8,2; за 1982 г. - 7,9; за 1983 г. - 7,6; за 1984 г. - 7,3; за 1985 г. - 7,0; за 1986 г. - 6,7; за 1987 г. - 6,4; за 1988 г. - 6,1; за 1989 г. - 5,8; за 1990 г. - 5,5; за 1991 г. - 4,3.

Суммы заработка, из которого исчисляется размер ежемесячной страховой выплаты, дополнительно увеличиваются за период до 1 января 1991 г. с учетом коэффициента 6, с 1 января 1991 г. по 31 декабря 1991 г. - с учетом коэффициента 3.

В связи с повышением стоимости жизни и изменениями в уровне оплаты труда при исчислении размера ежемесячной страховой выплаты суммы заработка, полученные за период с 1 января 1992 г. по 31 января 1993 г., увеличиваются с учетом коэффициента 3.

Суммы заработка, из которого исчисляется размер ежемесячной страховой выплаты, полученные за период до 1 мая 2002 г., увеличиваются пропорционально повышению в централизованном порядке в период по 1 мая 2002 г. включительно минимального размера оплаты труда.

Размер ежемесячной страховой выплаты индексируется с учетом уровня инфляции в пределах средств, предусмотренных на эти цели в бюджете ФСС РФ на соответствующий финансовый год. Постановлением Правительства Российской Федерации от 13 декабря 2012 г. N 1299 "Об установлении коэффициента индексации размера ежемесячной страховой выплаты по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" установлено, что с 1 января 2013 г. коэффициент индексации размера ежемесячной страховой выплаты по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, назначенной до 1 января 2013 г., составляет 1,055. В связи с этим ФСС РФ обязан произвести перерасчет ежемесячных страховых выплат по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний с учетом указанного коэффициента индексации.

Максимальный размер ежемесячной страховой выплаты устанавливается федеральным законом о бюджете ФСС РФ на очередной финансовый год.

В соответствии с п. 2 ч. 1 ст. 6 Закона N 322-ФЗ максимальный размер ежемесячной страховой выплаты не может превышать:

- в 2014 г. - 61 920,0 руб.;

- в 2015 г. - 64 710,0 руб.;

- в 2016 г. - 67 620,0 руб.

Установленный максимальный размер ежемесячной страховой выплаты применяется при назначении или увеличении ежемесячных страховых выплат после дня вступления в силу Федерального закона от 3 декабря 2012 г. N 219-ФЗ "О бюджете Фонда социального страхования Российской Федерации на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов" (далее - Закон N 219-ФЗ), то есть после 1 января 2014 г.

Размеры ежемесячных страховых выплат, превышающие на 1 января 2014 г., 1 января 2015 г. и 1 января 2016 г. соответственно установленный п. 2 ч. 1 ст. 6 Закона N 219-ФЗ максимальный размер ежемесячной страховой выплаты, не изменяются.

Обратите внимание! При определении размера ежемесячных страховых выплат определенную роль играет учет вины застрахованного в наступившем страховом случае. Согласно ст. 14 Закона N 125-ФЗ, если при расследовании страхового случая комиссией по расследованию страхового случая установлено, что грубая неосторожность застрахованного содействовала возникновению или увеличению вреда, причиненного его здоровью, размер ежемесячных страховых выплат уменьшается соответственно степени вины застрахованного, но не более чем на 25%. При этом степень вины застрахованного устанавливается комиссией в процентах и указывается в акте о несчастном случае на производстве или в акте о профессиональном заболевании. Напомним, что форма акта о несчастном случае на производстве (форма Н-1) утверждена Постановлением Минтруда России от 24 октября 2002 г. N 73 "Об утверждении форм документов, необходимых для расследования и учета несчастных случаев на производстве, и положения об особенностях расследования несчастных случаев на производстве в отдельных отраслях и организациях". Форма акта о случае профессионального заболевания утверждена Постановлением Правительства Российской Федерации от 15 декабря 2000 г. N 967 "Об утверждении Положения о расследовании и учете профессиональных заболеваний".

Для определения степени вины застрахованного рассматривается заключение профсоюзного комитета или иного уполномоченного застрахованным представительного органа.

При наступлении страховых случаев, подтвержденных в установленном порядке, отказ в возмещении вреда не допускается.

Обратите внимание! Вред, возникший вследствие умысла застрахованного, подтвержденного заключением правоохранительных органов, возмещению не подлежит.

Ежемесячные страховые выплаты согласно ст. 15 Федерального закона N 125-ФЗ назначаются и выплачиваются застрахованному за весь период утраты им профессиональной трудоспособности начиная с того дня, с которого учреждением медико-социальной экспертизы установлен факт утраты застрахованным профессиональной трудоспособности. Период, за который застрахованному лицу было назначено пособие по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием, исключается.

Требования о назначении и выплате обеспечения по страхованию, предъявленные по истечении трех лет с момента возникновения права на получение этих выплат, удовлетворяются за прошлое время не более чем за три года, предшествовавшие обращению за обеспечением по страхованию.

Назначение обеспечения по страхованию осуществляется страховщиком на основании заявления застрахованного или его доверенного лица и представляемых страхователем (застрахованным) следующих документов (их заверенных копий) (п. 4 ст. 15 Закона N 125-ФЗ):

- акта о несчастном случае на производстве или акта о профессиональном заболевании;

- справки о среднем месячном заработке застрахованного за период, выбранный им для расчета ежемесячных страховых выплат в соответствии с Законом N 125-ФЗ;

- заключения учреждения медико-социальной экспертизы о степени утраты профессиональной трудоспособности застрахованного;

- заключения учреждения медико-социальной экспертизы о необходимых видах социальной, медицинской и профессиональной реабилитации застрахованного;

- гражданско-правового договора, предусматривающего уплату страховых взносов в пользу застрахованного, а также копии трудовой книжки или иного документа, подтверждающего нахождение пострадавшего в трудовых отношениях со страхователем;

- извещения лечебно-профилактического учреждения об установлении заключительного диагноза острого или хронического профессионального заболевания (отравления);

- заключения центра профессиональной патологии о наличии профессионального заболевания;

- документов, подтверждающих расходы на осуществление по заключению учреждения медико-социальной экспертизы социальной, медицинской и профессиональной реабилитации застрахованного, предусмотренной пп. 3 п. 1 ст. 8 Закона N 125-ФЗ;

- документа, подтверждающего факт нахождения на иждивении или установление права на получение содержания;

- программы реабилитации пострадавшего. Напомним, что форма программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания утверждена Постановлением Минтруда России от 18 июля 2001 г. N 56.

Примечание. Обратите внимание, что для каждого конкретного случая страховщик определяет перечень документов (их заверенных копий), необходимых для назначения обеспечения по страхованию.

Решение о назначении или об отказе в назначении страховых выплат принимается страховщиком не позднее 10 дней со дня поступления заявления на получение обеспечения по страхованию и всех необходимых документов (их заверенных копий) по определенному им перечню.

Задержка страховщиком принятия в установленный срок решения о назначении или об отказе в назначении страховых выплат рассматривается как отказ в назначении страховых выплат.

Заявление на получение обеспечения по страхованию и документы (их заверенные копии), на основании которых назначено обеспечение по страхованию, хранятся у страховщика.

Обратите внимание! Факты, имеющие юридическое значение для назначения обеспечения по страхованию в случае отсутствия документов, удостоверяющих наступление страхового случая и (или) необходимых для осуществления обеспечения по страхованию, а также в случае несогласия заинтересованного лица с содержанием таких документов, устанавливаются судом.

Единовременные страховые выплаты производятся в сроки, установленные п. 2 ст. 10 Федерального закона N 125-ФЗ, а именно не позднее одного календарного месяца со дня назначения указанных выплат.

Ежемесячные страховые выплаты производятся страховщиком не позднее истечения месяца, за который они начислены.

В случае задержки страховых выплат в установленные сроки субъект страхования, который должен производить такие выплаты, обязан выплатить застрахованному пеню в размере 0,5% от невыплаченной суммы страховых выплат за каждый день просрочки. При этом пеня, образовавшаяся по причине задержки страхователем страховых выплат, в счет уплаты страховщику страховых взносов не засчитывается.

О. Берг

Эксперт журнала

Подписано в печать 10.02.2014