Протокол оценки обеспеченности работников средствами индивидуальной защиты на рабочем месте

Приложение N 5 к Порядку проведения аттестации рабочих мест по условиям труда, утвержденному Приказом Минздравсоцразвития России от 26 апреля 2011 г. N 342н: Протокол оценки обеспеченности работников средствами индивидуальной защиты на рабочем месте. Скачать эту форму в формате Word.

+-------------------------------------------------------------------------+
¦_________________________________________________________________________¦
¦                      (наименование работодателя)                        ¦
¦                                                                         ¦
¦_________________________________________________________________________¦
¦    (адрес работодателя, индекс, фамилия, имя, отчество руководителя,    ¦
¦                 телефон, факс, адрес электронной почты)                 ¦
+------------+-------------+------------------+--------------+------------+
¦    ИНН     ¦     Код     ¦    Код органа    ¦   Код вида   ¦     Код    ¦
¦работодателя¦работодателя ¦ государственной  ¦экономической ¦ территории ¦
¦            ¦   по ОКПО   ¦ власти по ОКОГУ  ¦ деятельности ¦  по ОКАТО  ¦
¦            ¦             ¦                  ¦   по ОКВЭД   ¦            ¦
+------------+-------------+------------------+--------------+------------+
¦            ¦             ¦                  ¦              ¦            ¦
+------------+-------------+------------------+--------------+------------+
ПРОТОКОЛ
ОЦЕНКИ ОБЕСПЕЧЕННОСТИ РАБОТНИКОВ СРЕДСТВАМИ
ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НА РАБОЧЕМ МЕСТЕ
N _______________________________________
(идентификационный номер протокола)
___________________________________________________
(профессия, должность)
1. Дата проведения оценки: ________________________________________________
2. Наименование аттестующей организации: __________________________________
3. Основание для выдачи средств индивидуальной защиты (СИЗ) работнику:
3.1. Обязательных _________________________________________________________
(наименование Типовых норм бесплатной выдачи
сертифицированных специальной одежды, специальной
обуви и других средств индивидуальной защиты работникам,
занятым на работах с вредными и (или) опасными
условиями труда, а также на работах, выполняемых
в особых температурных условиях или связанных
с загрязнением)
3.2. Дополнительных _______________________________________________________
(указываются по результатам аттестации рабочих мест
по условиям труда)
4. Результаты оценки СИЗ:
+---+------------------+------------+-----------------+-------------------+
¦ N ¦  Перечень СИЗ,   ¦Наличие СИЗ ¦Соответствие СИЗ ¦Наличие сертификата¦
¦п/п¦    положенных    ¦у работников¦ условиям труда  ¦  или декларации   ¦
¦   ¦работнику согласно¦(есть, нет) ¦ (соответствует, ¦соответствия (номер¦
¦   ¦действующим нормам¦            ¦не соответствует)¦ и срок действия)  ¦
+---+------------------+------------+-----------------+-------------------+
¦ 1 ¦Обязательные:     ¦            ¦                 ¦                   ¦
+---+------------------+------------+-----------------+-------------------+
¦ 2 ¦Дополнительные:   ¦            ¦                 ¦                   ¦
+---+------------------+------------+-----------------+-------------------+
5. Наличие  заполненной  в  установленном  порядке  личной  карточки  учета
СИЗ: ___________
(да, нет)
6. Итоговая оценка: _______________________________________________________
(рабочее место соответствует, не соответствует
требованиям обеспеченности работников СИЗ)
7. Предложения по улучшению обеспеченности работника СИЗ: _________________
___________________________________________________________________________
8. Эффективность использования СИЗ: _______________________________________
Специалист(ы) аттестующей организации, проводивший(е) оценку:
_______________________         _______________         ___________________
(должность)                  (подпись)                 (Ф.И.О.)
Ответственное лицо аттестующей организации
_______________________        ________________         ___________________
(должность)                  (подпись)                 (Ф.И.О.)
М.П.
Вид документа: 
Ключевые слова: 
Рубрика: