Акт о расследовании группового несчастного случая (тяжелого несчастного случая, несчастного случая со смертельным исходом)

Акт о расследовании группового несчастного случая (тяжелого несчастного случая, несчастного случая со смертельным исходом)

 

Открыть в формате Word Акт о расследовании группового несчастного случая (тяжелого несчастного случая, несчастного случая со смертельным исходом)

Форма 4

АКТ
о расследовании группового несчастного случая (тяжелого
несчастного случая, несчастного случая со смертельным исходом)

Расследование    несчастного случая,

(группового, тяжелого, со смертельным исходом)

происшедшего У

 

Ф

 

200

 

г.  в

 

час.

 

мин.

(наименование, место нахождения, юридический адрес организации, отраслевая принадлежность

/ОКОНХ основного вида деятельности/, наименование вышестоящего федерального органа

исполнительной власти; фамилия, инициалы работодателя - физического лица)

проведено в период с У

 

Ф

 

200

 

г. по У

 

Ф

 

200

 

г.

Лица, проводившие расследование несчастного случая:

(фамилия, инициалы, должность, место работы)

 
 
 

Лица, принимавшие участие в расследовании несчастного случая:

(фамилия, инициалы доверенного лица пострадавшего (пострадавших); фамилия, инициалы,

должность и место работы других лиц, принимавших участие в расследовании несчастного случая)

 

1. Сведения о пострадавшем (пострадавших):

фамилия, имя, отчество 

 

пол (мужской, женский) 

 

дата рождения 

 

профессиональный статус 

 

профессия (должность) 

 

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай    ,

(число полных лет и месяцев)

в том числе в данной организации    ,

(число полных лет и месяцев)

семейное положение 

(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи, находящихся на

иждивении пострадавшего)

 

2. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

Вводный инструктаж 

(число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте /первичный, повторный, внеплановый, целевой/  по профессии или

(нужное подчеркнуть)

виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай   

(число, месяц, год)

Стажировка: с У

 

Ф

 

200

 

г. по У

 

Ф

 

200

 

г.

(если не проводилась - указать)

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел

несчастный случай: с У

 

Ф

 

200

 

г. по У

 

Ф

 

200

 

г.

(если не проводилось - указать)

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай 

(число, месяц, год, № протокола)

3. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай 

 

(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных

факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)

 

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю 

 

(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)

4. Обстоятельства несчастного случая

(описание обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, последовательное

изложение событий и действий пострадавшего (пострадавших) и других лиц, связанных с

несчастным случаем, характер и степень тяжести полученных пострадавшим (пострадавшими)

повреждений с указанием поврежденных мест, объективные данные об алкогольном или ином

опьянении пострадавшего (пострадавших) и другие сведения, установленные в ходе расследования)

 
 

5. Причины, вызвавшие несчастный случай 

(указать основную и сопутствующие причины

несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных

нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)

 
 
 

6. Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая:

(фамилия, инициалы, должность (профессия) лиц с указанием требований законодательных,

иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их

ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 5

настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего

(пострадавших) указать степень его (их) вины в процентах)

 

7. Квалификация и учет несчастного случая

(излагается решение лиц, проводивших расследование несчастного случая, о квалификации

несчастного случая со ссылками на соответствующие статьи Трудового кодекса Российской

Федерации и пункты Положения об особенностях расследования несчастных случаев на

производстве в отдельных отраслях и организациях, утвержденного постановлением

Минтруда России от 24 октября 2002 г. №73, и указывается наименование организации

(фамилия, инициалы работодателя - физического лица), где подлежит учету и регистрации

несчастный случай)

 

8. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

(указать содержание мероприятий и сроки их выполнения)

 
 

9. Прилагаемые документы и материалы расследования:

(перечислить прилагаемые к акту документы и материалы расследования)

 
 

Подписи лиц, проводивших
расследование несчастного случая

     
 

(подписи)

 

(фамилии, инициалы)

       
       
       
 

(дата)

Вид документа: 
Ключевые слова: 
Рубрика: